Diagnóstico prenatal de la colelitiasis fetal
INTRODUCCIÓN
La colelitiasis fetal es una entidad infrecuente. Su incidencia ha sido reportada entre 0,39 a 2,3%, y su prevalencia de 1:200 a 1:1500. Los primeros reportes de colelitiasis neonatal y congénita datan de 1928 por Potter, pero fueron inicialmente referidos como hallazgos anatomo-patológicos en el periodo neonatal. Inicialmente, Kiserud asoció su presencia con alteraciones fetales mayores, aunque no todos los autores coinciden en dicha descripción. Se han descrito factores de riesgo tales como la hemólisis, la hiperbilirrubinemia indirecta secundaria en la sangre fetal, además de una elevación de la síntesis de colesterol con disminución de la síntesis de ácidos biliares secundaria a la elevación del nivel de estrógenos maternos, el uso de narcóticos y las malformaciones del árbol biliar. Sin embargo, la gran mayoría de los casos descritos en la literatura no se asocian con ninguno de los factores mencionados.
La colelitiasis fetal es una entidad totalmente diferente a la neonatal, infantil y del adulto. Su diagnóstico ecográfico se realiza usualmente en el tercer trimestre de la gestación.
Se ha sugerido que la ecografía de tercera dimensión y la resonancia magnética dinámica (DMR) podrían mejorar la precisión diagnóstica de los hallazgos ecográficos propios de la entidad, así como facilitar una visualización óptima de la anatomía del tracto biliar fetal optimizando la posibilidad de indagar por alteraciones estructurales a este nivel; sin embargo, es escasa la información con respecto a estudios que comparen los hallazgos de la ecografía con otros métodos de evaluación por imágenes de la patología fetal como DMR y examen tridimensional extendido (3DXI).
Dado que cada vez son más los ginecobstetras que se dedican al diagnóstico prenatal ecográfico se requiere el conocimiento de esta entidad al igual que los métodos que permitan su identificación. El propósito de este trabajo es presentar tres casos de colelitiasis fetal diagnosticados a través de ecografía convencional y examen tridimensional extendido (3DXI), y realizar una revisión de la literatura respecto a las imágenes más frecuentes de la ecografía de 2 y 3D, y métodos diagnósticos complementarios.
REPORTE DE CASOS
Se realizó el reporte de tres casos evaluados y tratados en la Unidad de Terapia, Cirugía Fetal y Fetoscopia de la Clínica Colsubsidio Orquídeas, Bogotá, Colombia. Dicha sede es un centro de referencia de nivel III que atiende población embarazada de alto riesgo obstétrico materno-perinatal, perteneciente al régimen contributivo privado.
Caso 1. Paciente de 23 años, G1P0, con embarazo de 29 semanas, remitida para valoración en la Unidad Materno-Fetal por calcificaciones hepáticas. No presenta antecedentes de importancia. La ecografía es consistente con la edad gestacional, y a la valoración hepática se observaron varias imágenes hiperecogénicas localizadas en el área de la vesícula biliar sin presencia de sombra acústica posterior. La ecografía tridimensional confirma la impresión diagnóstica. Se inició seguimiento con valoraciones fetales periódicas, y en la semana 39,2 la paciente presenta parto vaginal eutócico. La ecografía posnatal confirma el diagnóstico mostrando múltiples imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior. Seis meses después la ecografía hepatobiliar se reporta como normal.
Caso 2. Paciente de 32 años, G3P1A1, con embarazo de 28 semanas, es valorada en Unidad Materno-Fetal para control de crecimiento. Se evidencia crecimiento normal, con presencia de hallazgos ecográficos sugestivos de colelitiasis fetal. Como antecedentes de importancia la paciente tenía un índice de masa corporal de 35. La paciente presenta parto por cesárea debido a causas obstétricas. Una ecografía posnatal confirma el diagnóstico .
Caso 3. Paciente de 25 años, G2P1, con embarazo de 32 semanas, quien acude para valoración del bienestar fetal. Hallazgos ecográficos revelaron sospecha de colelitiasis fetal. Parto vaginal en semana 38,5, sin complicaciones. Una ecografía hepatobiliar confirma el diagnóstico prenatal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con base en las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los métodos diagnósticos prenatales utilizados para la detección de colelitiasis fetal? y ¿cómo es el enfoque perinatal de la patología?, se seleccionaron los siguientes términos MeSH: fetal biliary sludge, fetal cholelithiasis, fetal biliary ecogenic material, fetal gallbladder, fetal gallstones y prenatal diagnosis; se realizó la búsqueda en las bases de datos Pubmed, Ebsco, Ovid, Proquest, publicados en el periodo 1980 al 2010 en idioma inglés. Se incluyeron artículos de revisión, de exactitud diagnóstica y corte transversal, y reporte de casos. Se analizaron artículos con énfasis en diagnóstico prenatal y fisiopatología.
Aspectos éticos: se solicitó autorización a las participantes para efectuar la revisión de las historias clínicas así como la publicación de las fotos e imágenes seleccionadas. Este escrito fue aprobado por el Comité de investigación y ética de la Clínica Colsubsidio.
RESULTADOS
Se encontraron 41 artículos de los cuales se incluyeron 25, de ellos 9 correspondieron a serie de casos, 9 a revisiones y 7 a estudios de exactitud diagnóstica. La colelitiasis fetal, como hallazgo ecográfico prenatal, fue descrita inicialmente por Beretsky y Lankin en 1983. Posteriormente, hacia la década de los noventa, López y Gutiérrez reportan un caso en España, y Broussin reporta tres casos en Francia. En 1992, Brown et al. reportan 26 fetos afectados publicados en Boston. La media de la edad gestacional fue de 36,2 semanas, y el hallazgo principal fue la presencia de foco ecogénico con sombra acústica posterior en el 30%, y foco ecogénico con imagen de artefacto en el 35%. La serie más grande de cálculos biliares fetales ha sido publicada por Cancho, Candela et al., con 42 casos en el año 2004 en España; este es el único estudio prospectivo encontrado, se describen 42 pacientes con una media de edad gestacional al diagnóstico de 33,6 semanas, en donde el hallazgo principal fue la presencia de barro biliar en el 71% de los casos, y de uno o más focos ecogénicos en el 26% de los casos. Ambos estudios coinciden en lo tardío del diagnóstico y en los hallazgos ecográficos.
Características ecográficas
El ultrasonido 2D convencional ha sido el método utilizado para el diagnóstico de la colelitiasis fetal. Se han considerado diversos hallazgos ecográficos con diferentes características en cuanto a ecogenicidad y grado de sombra acústica con el fin de determinar cálculos en la vesícula biliar en el feto. Las características ecográficas son secundarias al hallazgo de barro biliar, compuesto de bilis, cristales de colesterol y calcio, que en diferentes niveles de precipitación se consideran como precursores de la presencia de colelitiasis.
La principal forma de hallazgo ecográfico es la presencia de llenado difuso de la vesícula biliar, que no es específico de litiasis porque puede ser relacionado con barro biliar, pólipos, adenomas, hematomas o depósitos de colesterol intramural. Su diagnóstico ecográfico se realiza en el tercer trimestre de la gestación por la detección de patrones específicos tales como llenado difuso, foco ecogénico aislado o focos ecogénicos múltiples en el interior de la vesícula biliar; estos focos pueden presentar o no sombra distal. La falta de sombra acústica posterior en algunos cálculos biliares se puede explicar por el hecho de que algunos tienen tamaño muy pequeño y pueden no causar este hallazgo. Es posible no observar ni diferenciar con claridad la forma y los límites de cada uno de los cálculos debido a su tamaño y a la dificultad técnica que presenta la exploración ecográfica fetal.
La sospecha de colelitiasis fetal debe diferenciarse de los hallazgos ecográficos de otras patologías como son infección, peritonitis meconial, secuestro pulmonar subfrénico, masas hepáticas quísticas y el hemangioma de la vesícula biliar. Además, entidades que causan calcificaciones intrahepáticas infecciosas (toxoplasma, rubéola, CMV y herpes) y no infecciosas, y tumores (hepatoblastomas, teratomas y neuroblastomas metastásicos). En la literatura médica no hay descripciones acerca del uso de la ecografía tridimensional en la valoración del feto con colelitiasis, solo un estudio refiere la resonancia nuclear magnética como una opción posnatal. La ecografía tridimensional se basa en la técnica volumétrica para la obtención de un mejor diagnóstico gracias al mayor detalle de la imagen, a la posibilidad de visualización en múltiples planos, y a la reconstrucción con técnicas posproceso como el software 3DXI.
La reconstrucción multiplanar hace posible observar los planos longitudinal, trasverso y coronal de forma simultánea, lo que con frecuencia mejora la identificación y comprensión de la anatomía o patología evaluada. También puede valorarse el volumen en varios cortes topográficos paralelos, de manera similar a las presentaciones utilizadas por la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética, por lo que podría ser una herramienta útil en este diagnóstico.
Manejo posnatal
En general, se considera una entidad con buen pronóstico; sin embargo, se recomienda su seguimiento estricto posnatal. Se ha descrito la resolución completa del cuadro de manera espontánea, la desaparición ocurre en la mayoría de los casos por probable disolución (dilución de los cristales del colesterol con la hidratación posnatal) o pasó espontáneo de los cálculos biliares durante periodo neonatal temprano. Las características clínicas y la sintomatología de los cálculos biliares fetales son desconocidas.
CONCLUSIÓN
La principal forma de hallazgo ecográfico en la colelitiasis fetal es la presencia de llenado difuso de la vesícula biliar, el cual no es específico de litiasis porque puede ser relacionado con barro biliar, pólipos, adenomas, hematomas o depósitos de colesterol intramural. El uso de la ecografía 3D multiplanar proporciona una mejor obtención de los cortes, con una mejor visualización de los órganos examinados, permitiendo además la posibilidad de establecer con precisión la extensión de las lesiones y valorar diagnósticos diferenciales tales como calcificaciones hepáticas y alteraciones vasculares. No es claro el significado de este hallazgo en términos de complicaciones neonatales.
