Concepto:

Conjunto de normas, conductas, recomendaciones, exámenes diagnósticos y pasos a seguir para establecer el diagnóstico y posterior tratamiento de la endometriosis en una mujer.

SINOPSIS

Objetivos

Proporcionar una guía lógica para efectuar el diagnóstico oportuno y seleccionar el tratamiento de elección de la endometriosis.

Resultados

Si se aplican los lineamientos propuestos en forma pronta y efectiva, se logrará mayor efectividad en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis, disminuyendo las secuelas de ésta enfermedad.

Evidencia

Se investigó en Medline, revistas de reproducción, base de datos Cochrane, artículos hasta mayo 2010, temas de diagnóstico y tratamiento de endometriosis.

Criterios de evidencia

La información obtenida fue revisada y evaluada por comités de medicina reproductiva como AMMR, ASRM, ESHRE, ALMER.

Beneficios, daños y costos

Si se aplican las recomendaciones de ésta guía se espera obtener mejorar la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la endometriosis, lo que contribuye a una atención pronta y adecuada de parejas infértiles, disminuyendo los riesgos, complicaciones y iatrogenias.

Recomendaciones concretas

Indicaciones para iniciar la evaluación de endometriosis.

a)    Sospecha por datos obtenidos en una historia clínica detallada.

b)    Datos sugestivos por el exámen físico, como dolor en ligamentos uterosacros, endometriomas y fijaciones uterinas.

c)    Sospecha diagnostica en un ultrasonido transvaginal o transrectal, para localizaciones rectovaginales difusas de la enfermedad, puede complementarse con una resonancia magnética.

El diagnóstico definitivo de la enfermedad debe ser visual, sea por laparoscopía o laparotomía. No es necesario la información histopatológica, (hemorragia y fibrosis).Los marcadores inmunológicos pueden ser una herramienta útil para el seguimiento durante el tratamiento. Las clasificaciones sirven para decidir el tratamiento más indicado y para corroborar remisiones o progresiones de la enfermedad. En prevención se recomienda realizar laparoscopías en adolescentes con dismenorreas incapacitantes, resistente a tratamiento médico. Informar a pacientes con endometriosis de la progresión de la enfermedad y la disminución de la fertilidad para dar tratamiento oportuno, mejorar el pronóstico. Primero visualizar la endometriosis y después iniciar la terapia. La gestación, el puerperio y la postmenopausia tienen efectos benéficos sobre la enfermedad. El tratamiento médico hormonal y no hormonal está dirigida al control de los síntomas, a la detención de la progresión de la enfermedad y a la prevención de las secuelas. En pacientes sin deseos de fertilidad futura el tratamiento quirúrgico radical elimina los síntomas y previene las complicaciones severas. El tratamiento quirúrgico conservador se indica para estadios tempranos cuando se desea fertilidad, o bien para disminuir los síntomas y debe acompañarse de tratamiento médico postquirúrgico. El tratamiento médico pre o postquirúrgico no mejora el pronóstico reproductivo.

La cirugía correctiva conservadora, incluye capsulectomias, excisiones y fulguración de lesiones o focos activos en ventanas peritoneales, liberación de adherencias y resección de nódulos, las ablaciones o neurectomias a plexos que conducen el dolor a la pelvis logran resultados variables.

Introducción

La endometriosis, afecta a diferentes órganos de la reproducción en grado variable y condiciona infertilidad, perdida gestacional recurrente (PRG), fallas frecuentes de los tratamientos médicos y quirúrgicos convencionales, indicación frecuente para reproducción asistida (RA),Hay múltiples controversias en cuanto epidemióloga, etiopatogenia, factores de riesgo, métodos de diagnóstico, opciones terapéuticas, alternativas en recurrencias o persistencias. No se limita a los órganos de reproducción, causa dolor e incapacidad y complicaciones .Su tratamiento es un reto, sus síntomas y signos no se correlacionan con la extensión de la enfermedad y el diagnostico visual tiene limitaciones. No hay parámetros para un tratamiento u otro, las recidivas son frecuentes con tratamientos médicos y quirúrgicos y se requiere más la RA para lograr la fertilidad.

Consideraciones generales y planteamiento del problema.

Endometriosis se denomina al tejido endometrial, las glándulas, estroma o ambos fuera de la cavidad endometrial. Este contiene receptores para estrógenos, progestágenos y andrógenos, responde en forma similar no idéntica a éstos. En ovarios son frecuentes los endometriomas, tumoraciones quísticas que no responden a tratamiento hormonal y requieren tratamiento quirúrgico. La endometriosis rectovaginal es más difusa y con fibrosis extensa, no detectable con laparoscopia o laparotomía, con nódulos que causan dispauremia y dolor pélvico crónico que afectan intestinos, vejiga y uréteres; alrededor de 30 a 50% de las mujeres con endometriosis presenta infertilidad .Posponer embarazos o la infertilidad favorece el desarrollo de la endometriosis. Es más frecuente en mujeres que utilizan dispositivos intrauterinos y disminuye en las que emplean anticonceptivos orales. Se presenta toda la vida reproductiva, su incidencia es mayor alrededor de los 28 años y la gran mayoría de los casos se encuentran entre 20-50 años.

Componentes del diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Etiología

Las más aceptadas están: diseminación retrógrada del endometrio con implantación y crecimiento posterior, transplante mecánico después de intervenciones quirúrgicas, metaplasia celómica, teoría de la inducción, diseminación linfática, vascular directa del tejido endometrial, teoría de los restos embrionarios, teoría genética, teoría inmunológica y combinaciones de varias.

Factores de riesgo

Edad, raza y estado socioeconómico, factores genéticos familiares, dificultad para la salida del flujo menstrual, posponer embarazos para edades más avanzadas, factores inmunológicos, factores hormonales,(estrógenos), factores tóxicos  y ambientales (dioxinas y estrógenos en vegetal y animales)

Datos clínicos

Síntomas

Dolor; dolor pélvico es el síntoma más frecuente de la endometriosis, tercera parte, asociado con infertilidad. Dolor menstrual progresivo, dispauremia, defecación dolorosa durante la menstruación.

Sangrado uterino anormal segundo síntoma más frecuente, hematuria, disuria, tenesmo rectal, diarrea, retrorragia, cuadros abdominales agudos secundarios a hemorragia intraabdominal.

Signos

Útero fijo y en retroversión, con tumoraciones anexiales,dolor en el fondo de saco de Douglas(nódulos en ligamentos uterosacros),, más prominentes en periodo perimenstrual. La infertilidad es alrededor del 25-50% por alteraciones toxicas peritoneales por incremento de prostaglandinas y macrófagos por aumento de motilidad tubarica y destrucción de espermatozoides. Alteraciones inmunológicas, alteraciones endocrinas (hiperprolactinemia, secreción anormal de gonadotropinas y disminución de los receptores de LH), favorece incidencia de folículo luteinizado integro, defecto en la fase lútea y aumento de la tasa de abortos espontáneos. Alteraciones ovocitarias, de fertilización, embriogénesis y endometriales (anomalías en la calidad ovocitaria, anomalías en la fertilización, anomalías en la implantación, factores inflamatorios en el líquido peritoneal, disminución en la receptividad endometrial. Estrés oxidativo y endometriosis

Diagnostico

Historia clínica permite sospechar endometriosis, examen físico, visual, la laparoscopia es el mejor método de detección disponible con precisión diagnostica por la amplificación del sistema óptico, rápida recuperación, disminución en la neoformación de adherencias y posibilidad de efectuar tratamiento en el mismo tiempo. La ultrasonografía vaginal permite distinguir endometriomas de otros tumores ováricos, sospecha de endometriosis, casos sugestivos de adherencias anormales (ovarios que se besan).tomografía axial computada se utiliza poco., resonancia magnética (similar al ultrasonido transvaginal y transrectal).Marcadores inmunológicos (antígeno CA-125, CA 19-9, anticuerpos endometriales, factor de necrosis tumoral (TNF), glicodelina A (GdA), proteína placentaria 14.

Clasificación

La más conocida es la de la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción.

Prevención

Realizar laparoscopias en adolescentes con dismenorreas incapacitantes resistentes a tratamientos médicos. Informar a pacientes que planeen posponer embarazos con endometriosis su naturaleza progresiva y la disminución de la fertilidad.

Tratamiento

Se planean de acuerdo con los deseos de la paciente de lograr un embarazo, para tratar dolor, tumoraciones pélvicas, sangrados, genitales anormales y dispauremia.

Profiláctico

No efectuar exámenes pélvicos bimanuales durante la menstruación, evitar coitos durante la misma, evitar insuflaciones histerosalpingografias o histeroscopia, corregir desplazamientos uterinos acentuados, estenosis cervicales, recomendar el embarazo en endometriosis mínima

Tratamiento expectante

Para pacientes jóvenes infértiles con endometriosis mínima, en caso de anovulación o hiperprolactinemia se trata inmediatamente.

Tratamiento hormonal

Debe participar la pareja, costos, duración del tratamiento, efectos colaterales, contraindicaciones. Los objetivos del tratamiento es disminuir o eliminar el flujo menstrual para disminuir la posibilidad de nuevos implantes. Los más utilizados son: estrógenos y progestagenos combinación de etinilestradiol y progestagenos en dosis de 20-35ug una diaria. Progestágeno de depósito, acetato de medroxiprogesterona intramuscular dosis de 100mg cada dos semanas por cuatro dosis, seguidos de 200 mg mensuales por cuatro dosis más, desventaja anovulación  persistente, sangrado intermenstruales, disminución de la libido, aumento de depresión y falta de energía, disminución de las lipoproteínas de alta densidad. Los progestagenos orales como acetato de medroxiprogesterona a 30mg diarios por tres meses o linestrenol 10mgs diarios por 6 meses. La gestrinona, (19 –nortesterona) con acción antiestrógenica, antigestacional y levemente androgénica, 2.5 a 5mg dos o tres veces a la semana, (60% de embarazos).Progestagenos intrauterinos con levonorgestrel en casos de involucramiento rectovaginal. Danazol; 800mg diarios en cuatro dosis al día por 6 meses, sus efectos colaterales aumento de peso, resequedad vaginal, acné, hirsutismo, cambios de voz. Los agonistas de GnRH, acetato de leuprolida en dosis de 3.75 mg cada 4 semanas por seis meses o el acetato de goserelina subcutánea mensual, el acetato de nafarelina en dosis de 200ug diarios intranasal, sus efectos colaterales, bochornos, osteoporosis, resequedad vaginal, cambios de carácter, cefaleas. Antagonistas de GnRH, administración secuencial única semanal durante 8 semanas, regresión en alrededor de 60% de los casos sin síntomas de hipoestrogenismo severo.Antiprogestagenos se utilizan dosis de 50 mg diarios en lapsos de tres a seis meses, se inhibe la ovulación y se rompe la integridad endometrial. Inhibidores de aromatasas, se usa en endometriosis muy avanzada después de la ooforectomia el anastrazol, 1 mg diario con alendronato de sodio a 10 mg diarios y calcio 1.5 g diario.

Tratamiento no hormonal (inmunomoduladores)

Se han utilizado; pentoxifilina, leflunomida, etanercepto, infliximab, levimasol y loxoribina, proteína fijadora de TNF, interferón, inhibidores de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y otros como el 5-FU.

Tratamiento quirúrgico

Hay dos; conservador en donde se preservan ovarios y útero y radical cuando se extirpan.

Cirugía conservadora; extirpar, evaporar o fulgurar los focos de endometriosis, típicos y atípicos, resecar o cortar adherencias y restaurar las relaciones tuboovaricas normales; extraer la capsula de los endometriomas, eliminar el dolor; disminuir el riesgo de recurrencias o persistencia de la enfermedad, preservando la mayor cantidad de tejido ovárico posible.

Tratamientos de implantes endometriosicos; se extirpan, evaporan, fulguran o coagulan (hidrodiseccion).

Tratamiento de adherencias y restauración de las relaciones tuboovaricas; se separa el útero de adherencias rectosigmoide, luego se separan anexos de paredes pélvicas, relaciones tuboovaricas y el saco de Douglas. El tratamiento de los endometriomas es mediante hidrodiseccion y tracción.

Disminuir el dolor en la endometriosis no aumenta la fertilidad, pero si las relaciones sexuales. Los procedimientos son neurectomia presacra, ablación de los nervios uterosacros (80%).

Cirugía radical; histerectomía con salpingooforectomia bilateral, se disminuye recidivas y extensión de la enfermedad, se alivia el dolor y se cura la enfermedad.

La endometriosis es una de las más frecuentes indicaciones para emplear técnicas de reproducción asistida (TRA).

Tratamiento psicológico; los médicos deben dedicar especial atención para mantener una relación adecuada con información accesible, permitirles que ventilen sus conflictos y participen en las decisiones diagnósticas y terapéuticas y referir a especialidad los casos necesarios.

Conclusiones

La endometriosis es una enfermedad de mayor prevalencia en mujeres infértiles, se ha estudiado mucho ésta enfermedad, pero aún se desconoce  sobre su etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento Los retos son las interrelaciones genéticas, inmunológicas, endocrinas, sospechar tempranamente la enfermedad, manejar técnicas diagnósticas y terapéuticas complejas, realizar cirugía más complicada, ofrecer en forma oportuna los avances de las técnicas de reproducción asistida, mantenerse actualizado en la investigación, y evaluar objetivamente los datos epidemiológicos de estudios prospectivos con controles adecuados que permitan ofrecer las mejores alternativas a las pacientes con ésta enfermedad altamente incapacitante y enigmática.

Comentarios

Este es un artículo de revisión bibliográfica, que señala los adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis en forma integral y organizado. Se han escrito múltiples artículos sobre el mismo tema, sin embargo era necesario poner órden en los pasos más adecuados para el diagnóstico y tratamiento de ésta patología. Recuerdo como médico general que los casos de sangrados anormales transvaginal de primera intención se iniciaba tratamiento con hormonales y o ergonovinicos sin un diagnostico visual laparoscópico como se hace actualmente o en todo caso por laparatomía.Lo lamentable de ésta enfermedad es que se presenta en mujeres en etapa reproductiva de 20-50 años, con un promedio de 28 años, el impacto que tiene en una pareja que quiere tener hijos y no puede por la disminución de la fertilidad de la endometriosis. Sabemos que la gestación, el puerperio y el climaterio tienen efecto benéfico en ésta patología de ahí la recomendación para nuestros pacientes de no posponer los embarazos y la infertilidad ya que esto favorece o no la endometriosis. En adolescentes con dismenorrea incapacitante debe de descartarse ésta patología con la laparoscopia, sin embargo en nuestro medio no se hace estos estudios diagnósticos, sino en casos de trastornos menstruales recurrentes que no ceden con ningún tratamiento se mandan a la especialidad. En nuestro medio, solo contamos con ultrasonido de primera intensión para evaluar a nuestros pacientes, la tomografía y resonancia magnética y los marcadores inmunológicos solo lo hay en hospitales de tercer nivel.

A mi manera de ver las cosas, ésta patología debe ser diagnosticada lo más pronto posible por las complicaciones que tiene en intestino y vías urinarias, además de la infertilidad en pacientes jóvenes que desean tener hijos, la opción terapéutica debe hacerse según el estadío  de la enfermedad, la decisión de la pareja de tener o no hijos y las recidivas sin las cirugías ablativas radicales. Hay otros tratamientos profilácticos, expectante, hormonal, de depósito y orales, intrauterinos, agonistas y antagonistas de GnRH, anti progestágenos, inhibidores de aromatasas, combinados etc.,