Diagnóstico y tratamiento de miomatosis uterina
Diagnóstico y tratamiento de miomatosis uterina
El tratamiento debe ser individualizado, dependiendo del tamaño de los miomas, su número, la invasión o no a la cavidad endometrial y las necesidades reproductivas de la paciente particular.
La miomectomía es la única opción terapéutica para mujeres interesadas en conservar la fertilidad y puede ser considerada para mujeres con paridad satisfecha pero que prefieren no practicarse una histerectomía.
Se ha observado así mismo que el número de miomas presentes es el tercer factor significativo para desenlace reproductivo, siendo la edad y adherencias tubáricas el primero y segundo, respectivamente.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MIOMECTOMÍA ABIERTA
La miomectomía abierta por laparotomía o mini laparotomía es la técnica de elección para mujeres con múltiples miomas o úteros significativamente aumentados de tamaño (más de 14 semanas de gestación o miomas mayores a 8-10 cm).
En esta técnica se debe prestar especial atención en prevenir la entrada a la cavidad endometrial y asegurar que no se coloque material de sutura en la misma, que pudiera impedir la restitución del endometrio normal.
MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Se asocia con menores dolores, estancia intrahospitalaria y tiempo de recuperación post-quirúrgica.
Se ha observado una disminución del 51% de las adherencias postquirúrgicas al compararla con la técnica abierta.
Se han reportado tasas de embarazo muy variables desde 20% hasta 81% posterior a la miomectomía laparoscópica.
A pesar de las ventajas, no se recomienda por dificultad y posibilidad de ruptura.
MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
Está indicada para pacientes con miomas submucosos, con al menos el 50% del volumen en la cavidad uterina. Se reporta resección del 100% de los miomas de tipo 0, 98% de los tipos I y 91% de los tipos II, con tasas de reintervención de 26% para tipo 0 y I, y 50% para tipo II.
El riesgo postoperatorio de sinequias se incrementa en relación con el número y tamaño de los miomas y el grado de lesión endometrial resultante del procedimiento.
La tasa de embarazo reportada posterior a este procedimiento se ha observado de hasta 81% (en un periodo de 40 meses), y 63% de recién nacidos vivos en grupos con pérdida gestacional recurrente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los agonistas de GnRH inducen un estado hipoestrogénico, pudiendo reducir el volumen de los miomas en 30-40% y 35% del volumen uterino con tratamiento durante seis meses, siendo la mayor reducción observada en los primeros tres meses de tratamiento.
Sin embargo, se limita su uso por numerosos efectos adversos.
Se ha utilizado también la mifepristona, un modulador de los receptores de progesterona con propiedades antagonistas para el tratamiento de la miomatosis uterina. Se ha demostrado una disminución en el tamaño de los miomas en diversos estudios, reportado desde 26% hasta 74% después de tres meses de tratamiento.
Pero genera muchas recidivas hasta en un 18%, así como amenorrea en el 90% de las pacientes.
NUEVAS ALTERNATIVAS
La aplicación de técnicas no invasivas como Flostat (Vascular Control Systems, CA), que emplea compresión de arterias uterinas por vía transvaginal y guiada por Doppler, con descompresión ulterior al cabo de unas horas logran la degeneración de los miomas, con reducción aproximada de 40 a 50% del volumen de los mismos; sin embargo, no se cuenta con estudios en cuanto a desenlace reproductivo, por lo que no puede ser recomendada para mujeres que deseen conservar la fertilidad.
Embolización selectiva de arterias uterinas, con inyección intravascular de agentes esclerosantes. Esto produce una degeneración aguda, que puede ser dolorosa y en ocasiones causar infecciones pélvicas de importancia. Actualmente no se recomienda para el tratamiento de miomas en mujeres que deseen conservar o mejorar su fertilidad.
CONCLUSIÓN
Uno de los aspectos pendientes más importantes lo constituye el relacionado con la miomatosis uterina intramural. Aparentemente ésta puede tener un efecto deletéreo en la habilidad de concebir o la posibilidad de un nacimiento a término; sin embargo, los estudios a la fecha carecen de la solidez necesaria en su diseño para poder realizar afirmaciones al respecto.
No es un hecho que su remoción pueda revertir el proceso o ser benéfica para la paciente con infertilidad.
Por tanto, es importante establecer si los miomas intramurales necesitan remoción, en qué casos específicos pueden requerirla y las características de los mismos que pudieran generar importancia clínica en el ámbito de la fertilidad.
En miomas que afectan la cavidad uterina está demostrado el efecto benéfico de su remoción para mejorar la fertilidad y el desenlace reproductivo final.
Para remoción se recomiendan las de miomectomía histeroscópica como primera opción para pacientes en quienes sea posible, y en las que no sea así, realizar la miomectomía con especial énfasis en las medidas para disminuir las adherencias postquirúrgicas.
COMENTARIO
Me parece un buen artículo, ya que engloba la clasificación y tratamiento médico y quirúrgico de cada tipo de mioma, así como la relación que hay de estos con el problema de infertilidad. Se ha observado que los miomas intrauterinos tienen una relación directa con la infertilidad, dado que su localización impide la adecuada implantación y desarrollo del embrión.
Artículo escrito por la Dra. Karina Ramírez Jiménez
