Doppler color en el estudio de la mama
La contribución de doppler color en el estudio de la mama se ha convertido en un instrumento indispensable del ultrasonido mamario.
El objetivo de este estudio es demostrar su utilidad según la evidencia disponible a través de nuestra experiencia.
Se describen las consideraciones técnicas indispensables para realizar un buen estudio , los signos doppler de malignidad / benignidad en lesiones focales de la mama.
Es una herramienta útil para este propósito ,para evaluar su utilidad real requiere de estudios prospectivos y estandarización de la técnica.
Introducción:
El rol del doppler en la patología mamaria es controversial no se han realizado trabajos a grandes poblaciones, los resultados son heterogéneos con conclusiones no confiables , la evaluación de vascularización de lesiones mamarias aun no es obligatoria en el BIRADS, pese a lo anterior la técnica doppler se utiliza con mayor convencimiento.
El propósito de este artículo es analizar uso de doppler color en la patología mamaria y describir cómo puede mejorar el rendimiento con US.
Consideraciones técnicas:
Uso de transductores de alta frecuencia ( 12 a 18 MHz) para evaluación de vasos menores a 0.1mm , se emplean diferentes modalidades como Doppler power , modo espectral , doppler color con o sin inyección de medio de contraste.
El doppler color permite precisar la dirección del flujo y distinción de una vena de una arteria , es necesario evitar presión sobre la mama para evitar compresión de los vasos , se necesita ajustar parámetros que permiten obtener optima coloración en los vasos , filtro de pared lo más bajo posible , algoritmo adecuado para eliminar artefactos de movimiento , máxima ganancia,
El Doppler power es útil para detectar pequeños vasos de flujo lento, se estima que posee 2 a5 veces mayor sensibilidad que el doppler color, sus desventajas son mayor número de artefactos , no permite diferenciar arterias de venas ,
La medición de parámetros de flujo doppler espectral puede ayudar en la caracterización de nódulos mamarios , ha demostrado alta velocidad y pulsatilidad con un peack sistólico mayor en las lesiones malignas que en las benignas.
Se intenta demostrar la microcirculación de los nódulos mamarios al aumentar la sensibilidad doppler con la inyección de medio de contraste , incluso con la inyección de microburbujas se mantiene la superposición entre lesiones benignas hipervascularizadas y malignas hipovasculares.
Potencialidades de doppler color para diferenciar nódulo benigno/ maligno
Las lesiones mamarias benignas poseen arquitectura armoniosa, los tumores malignos secretan factores angiogénicos que estimulan crecimiento de los vasos anómalos , se cree que es producida por la angiogeina que genera una red vascular local altamente densa en capilares, loops y shunts arteriovenosos, nervios tortuosos de calibre irregular y paredes finas sin musculo liso. En resonancia magnétic dinamica se busca neovascularizacion con inyección de gadolinio. En doppler color no es posible identificar los capilares pero si los vasos eferentes e intra tumorales de mayor calibre, por lo tanto se pude pensar que una vascularización aumentada de doppler color incrementa la posibilidad de malignidad de un nódulo, la hipervascularización de una lesión mamaria no es un adecuado predictor de malignidad. Miltz ilustra en 400 nódulos biopsiados 45% lesiones benignas , 80% de las malignas invasoras y 25% de malignas in situ presentaron flujo , al considerar solo la vascularidad de un nódulo como criterio de malignidad , los resultados muestran baja sensibilidad
Signos doppler de benignidad:
Los nódulos benignos clasificados BIRADS 3 presentan signos ecográficos bien definidos , son lesiones ovales hasta 2 a3 lobulaciones suaves contornos circunscritos orientación paralela a la piel , la heterogenicidad es otro elemento de benignidad en este tipo de lesiones. Así como vasos capsulares de trayecto recto o curvilíneo calibre irregular y distribución armoniosa es frecuente en lesiones como fibroadenomas , hallazgo de arteria y venas juntas en la periferia o espesor de un nódulo obedece a condición normal. Los vasos de distribución anárquica, producto de la angiogénesis tumoral. En nuestra serie el 98.5% de los nódulos que presentaron este hallazgo son benignos, se observa en fibroadenomas, papilomas , adenoma lactante, ganglios intramamarios, el carácter avascular de una lesión de aspecto benigno BIRADS 3 sin señal color, corresponde a un quiste de contenido espeso n o nódulo solido benigno sin capacidad de neoangiogenesis que significa benignidad en la gran mayoría de los casos, en nódulos de categoría BIRADS 4 b 4c y 5 no siempre somos capaces de visualizar los vasos intralesionales , solo percibimos neovasos aferentes tortuosos característicos de malignidad , avascularidad no debe interpretarse como signo de benignidad . Las lesiones benignas tienden a tener un polo vascular periférico único.
Signos doppler de malignidad
Los nódulos catalogados como BI RADS 4 y 5 de forma y contornos regulares, espículas o microlobulaciones, son más altos que anchos contienen microcalcificaciones y pueden generar sombra acústica posterior y halo hiperecogenico , en estas lesiones los siguientes elementos sugieren malignidad doppler color:
Vasos centrales en ausencia de vasos capsulares , cuando gran porcentaje de la imagen se cubre con pixeles de color habitualmente se trata de una lesión maligna o papilomatosa,
Las arterias aferentes intranodulares distribución anárquica ramificaciones irregulares corresponden a neovasos productos de la angiogénesis tumoral.
Vasos aferentes que penetran perpendicular mente al nódulo sin pasar por vasos capsulares sugieren malignidad.
El gran número de pedículos vasculares aferentes junto a la alta densidad vascular intra nodular se correlaciona con agresividad tumoral y con riesgo metastasico, Santamaría encontró relación entre tamaño tumoral , numero de vasos aferentes y metástasis axilares por diseminación desde la masa tumoral hacia linfáticos o venas que presentan una circulación laminar, mientras mayor la vascularización arterial , mayor succión el flujo laminar desprendimiento de células tumorales.
Utilizando los criterios de sospecha el doppler color posee una sensibilidad variable para cáncer, 68 a 99% , especificidad 43- 97% VPP de 58 a 88% VPN 80 a 100% , el registro de doppler pulsado no ofrece elementos para discriminar benigno o maligno , la malignidad del nódulo es probable cuando el diástole desaparece o está invertido.
Ventajas del uso rutinario del doppler color
Los hallazgos doppler permiten una mejor caracterización de los nódulos BIRADS 3 y 4 cuyo porcentaje para riesgo de cáncer es muy variable, permite mejor elección de las lesiones que requieren estudio histológico , si aceptamos la hipótesis que la presencia de los signos doppler benignos refuerzan al aspecto benigno de los nódulos es posible bajar el BIRADS de un nódulo probablemente benigno / indeterminado en modo B y de esta manera preconizar su seguimiento por imágenes
El color “patrón maligno” aumenta el nivel de sospecha de las lesiones clasificadas como probablemente benignas / indeterminadas argumentando necesidad de verificación histológica, si logramos discriminar entre nódulos probablemente benignos e indeterminados podríamos disminuir las biopsias innecesarias en el estudio de Stavros, el índice de biopsia con resultado benigno versus no benigno es de 5 a 1 , en nuestra práctica actual esta índice es de 1,7 a 1, además de la caracterización de nódulos, el doppler color ayuda también en:
Diferenciar un lobulillo de grasa de un nódulo sólido, el primero es avascular, en el nódulo real puede haber vasos.
Reconocer ganglio intramamario en base a su vascularización hiliar
Las adenopatías metastásicas se sospechan al doppler color por vasos capsulares que es signo casi patognomónico del compromiso tumoral metastásico
Diferenciar tumor de un quiste debido a su carácter avascular
Identificar tumores intraquisticos e infraductales de tipo papiloma , gracias a la vascularización del tumor se trata de lesiones muy irrigadas en las que no es posible diferenciar benigno y maligno
Microcalcificaciones del tipo “lechada de calcio”, se pueden identificar como tales al doppler color visualizando artefacto de centelleo
El proceso inflamatorio agudo se demuestra por hipervascularizacion de estas estructuras, la hiperemia parietal y perilesional característica en abscesos mamarios y quistes retroareolares
La evaluación de la lesión con doppler color antes de la biopsia, en presencia de numerosos vasos o arterias de gran calibre se aconseja usar vasoconstrictores para disminuir la posibilidad de hemorragia.
Recomendaciones
El uso rutinario de doppler color recomendó el uso rutinario ya que es una herramienta que debe formar parte integral de la US mamara para optimizar el estudio.
Conclusiones
Utilizando un equipamiento adecuado, el doppler color permite una mejor caracterización de los nódulos mamarios mediante el cual podría disminuir el número de biopsias innecesarias
Comentario
El uso del doppler color aunado a las pruebas ya utilizadas como mamografía y ultrasonido, darán una mayor confianza en la realización de diagnóstico y ayudar a una mejor categorización de lesiones en BIRADS.
Artículo escrito por la Dra. Patricia Aguilera
