Embarazo ectópico
El embarazo ectópico es el que resulta de la implantación del óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. Se prefiere el término de embarazo ectópico al de embarazo extrauterino ya que la implantación ovular en un cuerno uterino (embarazo intersticial), en una cicatriz uterina de cesárea o a nivel cervical (embarazo cervical) también se considera ectópica. La localización más frecuente del embarazo ectópico es en la trompa de Falopio; otras localizaciones que se han informado son: a nivel ovárico, en el epiplón, en vísceras abdominales, en cuernos uterinos rudimentarios y poshisterectomía. Se denomina embarazo heterotó- pico o compuesto a la coexistencia de una gestación intrauterina con embarazo ectópico. El embarazo ectópico es una de las causas de hemorragia en el primer trimestre de la gestación. La hemorragia del trimestre ocurre en uno de cada cuatro embarazos y cerca de la mitad se deben a aborto. Las causas obstétricas posibles de sangrado en este trimestre son: hemorragia subcoriónica, aborto retenido, embarazo anembrionado, aborto incompleto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional. El embarazo ectópico es una causa común de muerte materna en el primer trimestre; sin embargo, en países desarrollados se ha observado un descenso de la mortalidad asociada con embarazo ectópico, coincidente con los cambios en el diagnóstico y tratamiento que han ocurrido en las dos últimas décadas. Se ha informado que un 6% de las muertes relacionadas con el embarazo fueron causadas por complicaciones del embarazo ectópico.
COMENTARIO
Determinación seriada de β-hcg: los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la detección de hcg en orina, son bastante sensibles y de- 9 tectan cifras de 50 mu/ml, con una fiabilidad ≥ 90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinación seriada de β-hcg en plasma. Conviene recordar que la hcg es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación. Consta de dos subunidades α y β. la subunidad-β es especifica de la hcg y su sensibilidad, con de las técnicas actuales de radioinmunoanálisis, es ≤ 5 mU. En un embarazo intrauterino de evolución normal, los niveles de β-HCG se duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede así, en el 95% de los casos, es señal de que existe alguna involución del embarazo. En la mayoría de los casos de embarazo ectópico, las cifras de β-HCG se muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración progresiva. Se puede afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectópico, si los niveles de β-HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas. .
ECOGRAFÍA: si el test de embarazo o la determinación de β-HCG resultan positivas, se practica una ecografía, para descartar la existencia de gestación intrauterina. Con la ecografía abdominal suele observarse el saco gestacional intraútero, a partir de la 5ª semana de la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de β-HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intraútero, el diagnóstico del ectó- pico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. También se puede observar, la existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectó- pico accidentado. En este sentido, la ecografía transvaginal de alta resolución ha supuesto un gran avance en el diagnóstico del ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectópico, si en una mujer que tiene niveles de β-HCG > 3000 mU/ml, la ultrasonografía transvaginal no detecta un saco gestacional intraútero. 3
CULDOCENTESIS: La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad Intraperitoneal. Si 10 en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia Intraperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa más frecuente es el embarazo ectópico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovárico roto, un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, un aborto incompleto o de una menstruación retrógrada. El índice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotomía. Si en la culdocentesis se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectópico intacto. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografía. .
LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atípico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia. 5. LAPAROSCOPIA: Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo del ectópico, y en ocasiones permite también su tratamiento quirúrgico.
OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA, se están ensayando otros marcadores hormonales, como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un embarazo intrauterino de desarrollo normal, y por tanto también para la detección precoz del embarazo ectópico, en caso en los que las cifras de β-HCG no sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del marcador.
