Embarazo ectópico
La palabra ectópico proviene de la palabra Griega ectopos que significa desplazado. Un embarazo ectópico es un embarazo que no se localiza en la cavidad uterina: puede estar en el cérvix, en el abdomen, en el ovario, en la trompa de Falopio o en el segmento en el que la trompa se une al útero (cornual). Entre el 95 y 97 por ciento de los embarazos ectópicos son tubáricos (Callen, 2000).
En los Estados Unidos, los embarazos ectópicos son responsables del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo en el primer trimestre. La causa de muerte es principalmente la ruptura de las trompas y la subsecuente hemorragia (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Además, el número de embarazos ectópicos se incrementó seis veces entre 1970 y 1992. El Centro de Control de Enfermedades, en Estados Unidos, estima que la incidencia de embarazos ectópicos es de aproximadamente el 2% de todos los embarazos reportados (CDC, 1995). Sin embargo, la tasa de mortalidad ha descendido debido a la detección más temprana (Gracia y Barnhart, 2001).
Se ha reportado que la tasa de embarazos ectópicos entre mujeres que solicitan un aborto es del 0.6 por ciento (Creinin y Edwards, 1997). La tasa de ectópicos en mujeres que buscan un aborto es menor a la tasa observada en población general, probablemente porque las estadísticas en población general incluyen a mujeres con infertilidad relativa. Es probable que estas mujeres tengan una mayor incidencia de obstrucción tubárica, lo que ocasiona infertilidad, pero cuando el embarazo se presenta, existe una mayor probabilidad de que sea ectópico.
Como se menciona arriba, cuando se realiza un aborto con medicamentos, por lo general no se examinan directamente los tejidos
y por lo tanto, no se puede confirmar la ubicación del embarazo. El aborto inducido con mifepristona y misoprostol no es un tratamiento efectivo para el embarazo ectópico; el régimen con metotrexato y misoprostol, por el contrario, tiene una alta tasa de éxito en la resolución de un ectópico (pero requiere seguimiento cercano de acuerdo a protocolos específicos).
- Ultrasonido en las etapas iniciales del embarazo: saco gestacional vs. pseudosaco
Este es un diagnóstico diferencial clave: aún en caso de embarazo ectópico, el ultrasonido puede ver una pequeña acumulación de fluido en el útero, que imita a un verdadero saco gestacional, característico de un embarazo intrauterino. El desprendimiento de la decidua produce una acumulación de fluido en la cavidad endometrial conocida como saco pseudogestacional o pseudosaco (Paul, Schaff y Nichols, 2000). En aproximadamente el 20% de las pacientes con ectópico, se visualizó un pseudosaco en el ultrasonido (Callen, 2000). En ciertos planos, puede parecer que el pseudosaco tiene un anillo ecogénico (Callen, 2000), puede verse redondo o con forma elíptica o ser excéntrico a la línea media de la cavidad uterina. En la práctica, puede ser difícil distinguir un pseudosaco de un saco gestacional verdadero. Sin embargo, recuerde que las características de un saco gestacional normal deben ser visibles en todos los planos, tanto en el transversal como en el longitudinal. Por eso, es importante resistir la tentación de examinar el contenido del útero desde un sólo plano. Es importan- te escanear en ambos planos, el transversal y el longitudinal, para reunir la mayor cantidad de información posible y así estar seguro de que la estructura tiene todas las características de un saco gestacional normal. (Además, sólo un escaneo sistemático permite descartar embarazos múltiples o heterotópicos). Si tiene dudas, repita el US un par de días después: un saco gestacional verdadero debe crecer 1 mm/día.
- ¿Cuáles son algunas de las banderas rojas relacionadas con el embarazo ectópico?
Algunos expertos sugieren que la sintomatología clínica (sangra- do o dolor afuera de la línea media) sigue siendo lo más confiable para diagnóstico temprano del embarazo ectópico (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Sin embargo, en muchas clínicas de Planned Parenthood, se atienden pacientes en etapas muy tempranas del embarazo, cuando es posible que aún no hayan experimentado dolor. Además, tanto en el embarazo normal como en el embarazo intrauterino anormal, los cólicos y el manchado son muy comunes, así que no son indicadores sensibles del embarazo ectópico (Banerjee et al., 1999).
Cuando no se observa un saco gestacional a los 35 días des- de la FUM (5 semanas) y no se ve un saco de yolk a los 40 días desde la FUM (5 1⁄2 semanas), en presencia de una prueba positiva de embarazo altamente sensible, debemos asumir que estamos ante un embarazo con ubicación des- conocida.
Asi mismo, cuando en el ultrasonido transvaginal, se observa fluido libre en el cul-de-sac, se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico. El cul-de-sac es el área entre el fondo posterior de la vagina y anterior al recto; también se conoce como bolsa rectouterina o bolsa de Douglas. En el ultrasonido, se ve como el área por debajo de la parte inferior del útero. El fluido libre es un hallazgo no específico, aunque una cantidad de fluido de moderada a abundante sugiere un embarazo ectópico
Banderas rojas” del embarazo ectópico:
- No se observa saco gestacional a los 35 días desde la FUM
- No se tiene la seguridad de que el saco gestacional tenga características normales
- No se observa saco de yolk a los 40 días desde la FUM
- Presencia de fluido libre en el cul-de-sac
- Presencia de factores de riesgo de embarazo ectópico
- Estudio de caso: Imágenes de ultrasonido de una paciente con embarazo ectópico En seguida, presentamos una serie de imágenes de una paciente en etapa temprana del embarazo; todas las imágenes se tomaron de la misma paciente, el mismo día. En algunas imágenes, la paciente presenta aparentemente un saco gestacional normal con un anillo ecogénico.
- Imagen #1: parece tener las características de un saco gestacional normal. El diámetro de este “saco”, en esta imagen, mide 9 mm x 3 mm, dando un diámetro medio de saco (DMS) de 6 mm (sin embargo no se obtuvo la vista transversal, con la cual se hubiera obtenido un DMS verdadero: Ancho + Altura + Profundidad/3).
Artículo escrito por el Dr. Ernesto Gallardo
