Embarazo heterotópico
El embarazo heterotópico se define como la combinación de un embarazo intra y extrauterino. Suele manifestarse en alrededor de 1:30,000 embarazos espontáneos. Sin embargo, el uso de inductores de la ovulación y de las técnicas de reproducción asistida han aumentado su frecuencia que llega a ser de 1:119 si se trasfieren cuatro embriones y de 1:45 si se trasfieren cinco o más.
Los factores de riesgo son los mismos que en el embarazo ectópico y se relacionan con pacientes expuestas a técnicas de reproducción asistida, con enfermedad pélvica inflamatoria, intervenciones quirúrgicas previas en las salpinges, antecedente de embarazo ectópico, etc.
Desde el punto de vista clínico, debe sospecharse que el embarazo es heterotópico cuando hay antecedentes de técnicas de reproducción asistida, persistencia de síntomas y signos de embarazo después de un legrado, abdomen agudo, con masa anexial y sangrado trasvaginal. El diagnóstico se corrobora mediante ultrasonografía.
COMENTARIO DEL CASO
Paciente de 32 años de edad, con los siguientes antecedentes de importancia: amigdalectomía a los cinco años de edad, asma a los ocho años de edad, sin tratamiento en la actualidad y legrado uterino por embarazo anembriónico el 13 de febrero del 2006. No refirió alergias ni traumatismos. Entre los antecedentes ginecoobstétricos se encuentran: menarquia a los 14 años de edad, ciclos de 30 x 4, eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 años de edad, ocho parejas sexuales, método de planificación hormonal oral durante un año, Papanicolaou en el 2004 negativo a neoplasias, fecha de última menstruación el 8 de diciembre del 2005, fecha probable de parto 15 de septiembre del 2006. Se corroboró un embarazo mediante la detección de gonadotropina coriónica humana fracción beta de 5581 (20 de enero del 2006), el cual correspondió a cuatro se- manas de embarazo. El 31 de enero del 2006 se le realizó un ultrasonido que mostró: útero con saco gestacional, con implantación fúndica, con reacción decidual ecogénica, sin saco vitelino en su interior, ni ecos embrionarios. El saco gestacional midió 18 mm, que corresponde a seis semanas de gestación. Se concluyó que el embarazo era anembriónico. El día 13 de febrero del 2006 se le realizó ultrasonido trasvaginal que mostró: útero de 8 x 5 x 5.8, eco endometrial con grosor de 19 mm. Sin ninguna imagen en el interior que sugiriera saco gestacional. Se apreció ovario derecho de 3.4 x 2 x 3 cm, con imagen de aspecto quístico, ovario izquierdo con dimensiones de 3.2 x 1.8 x 2.2 cm y no se observó líquido libre en el fondo del saco de Douglas Con base en los resultados, se decidió realizarle legrado uterino instrumentado; se encontraron abundantes restos de óvulos placentarios. El reporte de patología fue: fragmentos con vellosidades coriales de forma y tamaño homogéneo, vascularizadas y sin edema. Están revestidas por células trofoblásticas sin alteraciones. También, se observaron láminas de decidua junto con eritrocitos aglutinados, polimorfonucleares y fibrina. No se apreciaron elementos embrionarios y se concluyó que había restos corioplacentarios anembriónicos. Egresó al día siguiente, con analgésicos. Acudió a valoración al servicio de urgencias el día 16 de febrero del 2006, con dolor abdominal de inicio súbito generalizado, de intensidad moderada, sin irradiaciones ni mecanismos que lo aumentaran o disminuyeran. Al estar de pie refirió mareo y náusea, sin llegar al vómito, diaforesis e hiporexia. No reportó pérdidas trasvaginales ni fiebre.
Exploración física Pesó 60 kg y midió 1.60 m. La tensión arterial fue de 80/40 con frecuencia cardiaca de 88 y respiratoria de 23. Se le vio consciente, orientada, con palidez de tegumentos +++/ +++, regularmente hidratada. El aparato cardiorrespiratorio no tenía afectación aparente, el abdomen estaba blando y depresible, con rebote +, con dolor, de predominio en el hipogastrio y con peristaltismo, al TV dolor intenso a la movilización cervical, sin poder delimitar el tamaño uterino, por resistencia y dolor, no se palparon anexos, el guante explorador se extrajo sin datos de sangrado o secreciones, las extremidades las tenía frías, y el llenado capilar fue de cuatro segundos. Durante la estancia en urgencias se realizaron los siguientes estudios: Biometría hemática: Hb 10, Hto 30.2, plaquetas 206, leucocitos 9.3, bandas 0, TP 11.9, TPT 23.6. Ultrasonido trasvaginal: útero en AVF, de 8 x 4.8 x 5.3 cm con eco-estructura mixta homogénea. El eco del endometrio fue heterogéneo, con líquido y algunos ecos brillantes en su interior, y con espesor aproximado de 9 mm. Las regiones anexiales mostraron aspecto heterogéneo, con líquido libre, de predominio en la región anexial izquierda; los ovarios mostraron características ecográficas normales. En el anexo izquierdo se identificó una imagen quística redondeada, con ecos internos, que sugirieron saco gestacional con esbozo embrionario, cuya longitud craneocaudal fue de 10 mm que corresponde a siete semanas de gestación; no se identificó reacción decidual ni latido cardiaco. Se concluyó que había posibilidad de embarazo ectópico izquierdo y hemoperitoneo secundario, por lo que se decidió hacerle laparotomía exploradora.
En la laparotomía exploradora se encontró hemoperitoneo de 600 cc, se identificó embarazo ectópico izquierdo roto, de aproximadamente 4 cm en el tercio proximal de la salpinge. Se realizó salpingectomía izquierda y trasfusión de dos paquetes globulares en el quirófano.
El reporte de patología fue: trompa en cuya luz se observan numerosas vellosidades coriales del primer trimestre, mezcladas con fibrina, hemorragia reciente y áreas con necrosis de coagulación. Las vellosidades se insinúan y separan las capas musculares de la trompa uterina, donde existe edema y congestión. Se diagnósticó embarazo ectópico izquierdo roto y se corroboró el embarazo heterotópico. Se mantuvo 72 horas en hospitalización, con tratamiento con antibióticos y analgésicos y egresó sin complicaciones.
COMENTARIO.
El embarazo heterotópico es la combinación del embarazo intra y extrauterino. El embarazo heterotópico espontáneo es una enfermedad rara con frecuencia se estima un caso en 30000, pero esta incidencia aumenta con las técnicas de embarazo asistido y más aun según con el número de embriones transferidos así como también por los medicamentos que estimulan la ovulación. El embarazo intrauterino no es condicionante para descartar el embarazo heterotópico, sobre todo si la paciente tiene dolor abdominal o sangrado trasvaginal. Por lo tanto, hay que tenerlo en mente, aunque los embarazos sean espontáneos. El diagnóstico de esta patológica y los factores de riesgo son similares a los de embarazo ectópico, su tratamiento es quirúrgico.
Artículo escrito por el Dr. Christian A. Patatuchi Cordero.
