Errores y dificultades más comunes en la exploración ultrasonografía
En México la guía rápida implementada en sector salud para cáncer de mama es un lineamiento único en el cual todos los médicos desde primer, Segundo y tercer nivel deberán llevar a cabo para la atención de paciente con patología mamaria.
El ultrasonido, este importante método auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez más importante como un medio para complementar el diagnóstico de una patología mamaria, su capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnóstico clínico-mamográfico, ha sido progresivamente reconocida. Después de la mamografía es el método iconográfico más importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetría de densidad en la mamografía tiene un substrato patológico o sólo es simplemente una variación de lo normal.
El uso de la ecografía no se limita por lo tanto a la diferenciación entre la naturaleza sólida o quística de un nódulo diagnosticado en la mamografía, su habilidad va más allá, pues consigue caracterizar una formación quística y un nódulo sólido en probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcal-cificaciones son una importante limitación de la ecografía, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no podrá ser utilizada por rutina en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clínico y los hallazgos mamo y ecográficos, la certeza de la impresión diagnóstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En algunos casos particulares la ecografía deberá ser considerada como un método de primera línea, complementado o no por la mamografía, así tenemos estas tres indicaciones en las que la ecografía es la opción primaria:
1.- Mujeres jóvenes, menores de 30-35 años.
2.- Mujeres grávidas o en período de lactancia.
3.- Seguimiento de la Mastopatía Fibroquística.
Las pruebas de imagen, continúan siendo el pilar básico en la evaluación de los nódulos mamarios y el diagnóstico de la patología mamaria maligna. En concreto, la mamografía, que no ha cambiado sustancialmente en los últimos años salvo en lo referido a cuestiones técnicas menores, sigue siendo la prueba radiológica inicial en el estudio de pacientes sintomáticas > 35 años o entre 30-35 años si existen antecedentes familiares de carcinoma de mama .
La ecografía constituye una prueba complementaria a la mamografía en estas pacientes para caracterizar mejor una lesión visualizada en la mamografía (sobre todo para diferenciar los nódulos sólidos de los quísticos) o bien ante una anomalía palpable cuando el estudio mamográfico sea negativo,la ecografía es, sin embargo, la prueba de elección inicial en pacientes < 35 años .
Las técnicas de Biopsia de mama han tenido un incremento cualitativo en los últimos años. Básicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus siglas en Inglés (FNAC), La Biopsia de Tru-cut, La Biopsia Excisional, La Biopsia Incisional y La Biopsia Congelación.
BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina).- Es un método sencillo y rápido que puede ser realizado en el consultorio y que en la mayoría de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la utilización de una jeringa de 20 cc y una aguja que puede variar entre 19-21 G.
Después de la desinfección de la piel, el nódulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos, luego se introduce la aguja hasta el nivel de la tumoración; antes de penetrarla, se hace presión negativa en la jeringa, entonces con movimientos de vaivén así como de rotación, se obtiene material para el análisis. Se retira la aguja y el material obtenido se extiende sobre una lámina portaobjetos y se cubre con un fijador para ser enviado al Citólogo.
Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cáncer en las que el informe sólo será de positivo o negativo a células neoplásicas, no da el tipo histológico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con Fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difícil obtener material suficiente para el estudio, es útil en la punción de quistes mamarios, aunque la técnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aquéllas con trastornos de la coagulación.
La BAAF es una técnica de fácil ejecución, relativamente indolora, necesita poco material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rápida por parte de Anatomía Patológica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluación que caracteriza el estudio de los nódulos mamarios: Clínico,
Imagenológico y Biopsia. Con la conjunción de estos tres factores trabajamos con niveles de error cercanos al 1 %. Si alguno de estos factores no concuerda, el margen de error sube muchísimo.
Errores frecuentes existen de diferente puntos analizar desde la experiencia del ultrasonografista, características de cada paciente sobre todo anatómicas
- «Una mamografía y ecografía negativas descartan malignidad». No. La probabilidad desciende a < 3%, pero no la descartan. Si la palpación es positiva, es obligado realizar una toma de muestra (punción aspiración con aguja fina o biopsia según el caso).
- «El informe radiológico dice que tengo nódulos probablemente benignos, pero no lo asegura. ¿Puedo estar tranquila?». Es necesario tranquilizar a la paciente ante la categoría BI-RADS 3, pues aunque no puede descartarse por completo la malignidad, la probabilidad es < 2%. Solo la biopsia puede descartarlo, por lo que se le puede ofrecer como alternativa a pacientes que muestren un alto grado de aprensión a pesar de nuestras explicaciones.
- «La ecografía puede ser una alternativa para el screening en pacientes jóvenes o entre el período comprendido entre las 2 mamografías del Programa de detección precoz». La ecografía mamaria no está aprobada para la detección precoz del carcinoma de mama. Es una exploración dirigida ante hallazgos mamográficos o exploratorios.
- «Todas las secreciones mamarias no blanquecinas son sospechosas de malignidad». No. Precisarán estudios complementarios, incluyendo la galactografía, aquellas que sean al mismo tiempo unilaterales, unipóricas y espontáneas, sobre todo si son de coloración serosa o sanguinolenta.
- «Una categoría 4C o 5 con resultado de biopsia negativo descartan por completo malignidad». No. En caso de discordancia entre el diagnóstico radiológico, cuando este es de alta sospecha de malignidad y el resultado de la biopsia, se recomienda la biopsia quirúrgica (extirpación).
- «Una categoría BI-RADS 4C y una 5 son muy diferentes». A efectos prácticos, en ambas la probabilidad de malignidad es alta. La diferencia radica en la presencia o no de todos los hallazgos radiológicos «clásicos» de malignidad.
