Errores y dificultades más comunes en la exploración ultrasonográfica del riñón
En la exploración ultrasonografica del riñón, encontramos una serie de dificultades y errores, los cuales debemos conocer y tener presentes para minimizar el riesgo de fallar en el concepto diagnóstico.
El 83% de los tumores renales asintomáticos son descubiertos incidentalmente por la ecografía. Las limitaciones de esta van ligadas por un lado al tamaño, localización y ecogenicidad de las lesiones y por otro lado a las características físicas del paciente como la obesidad y la presencia de gas intestinal.
Al momento de enfrentarnos ante la posibilidad de lesiones tumorosas, se debe de tomar en cuenta el tamaño del mismo, cuando son menores de 3mm por lo general, es muy poco probable que sean malignas, aunque a se ha señalado que a pesar de los tumores malignos alcanzan grandes dimensiones, no es una característica, ya que podría haber un tumor benigno de las mismas dimensiones. Por lo tanto el tamaño no se puede considerar como criterio diagnostico exacto.
Un especialista en ecografías siempre debe de tener presente que con un método de imagen como este, no se puede diferenciar una lesión benigna de una lesión maligna, basándose solo en su naturaleza quística o sólida, muy a nuestro pesar no existen criterios que puedan diferenciarlas.
El riñón izquierdo suele visualizarse algo peor que el derecho ya que está ubicado más alto que el derecho (superposición de las costillas) y además también puede haber interferencias debido al aire de la cámara gástrica y de las asas intestinales. Para mejorar la visualización puede ser muy útil que el paciente mantenga una inspiración profunda. De esta manera el riñón desciende y se puede esquivar mejor las costillas y gases del tubo digestivo. Otra posibilidad es colocar al paciente en decúbito lateral derecho. Por otra parte, es preciso recordar que, las sondas sectoriales, utilizadas para visualizar el corazón generalmente tienen mejor ventana entre las costillas y pueden ayudar a ver mejor los riñones en caso de dificultades técnicas. En el ultrasonido renal hay un 16% de error en la detección de cálculos renales, se requiere colocar el transductor de modo que la litiasis quede en el foco del mismo. Uno de los mayores problemas del ultrasonido es la diferenciación entre un quiste y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna; aunado a esto, factores relacionados con el paciente, obesidad, gas intestinal… factores relacionados con la poca pericia del ultrasonografista y la resolución del equipo utilizado, esto nos lleva a hacer diagnósticos ultrasonografico erróneos, motivo por el cual en éste ensayo se hace un análisis de los errores y dificultades en el estudio ultrasonografico del riñon y algunas sugerencias en forma particular para disminuir al mínimo éstos errores.
Uno de los problemas mayores del ultrasonido es la diferenciación entre un quiste y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna, pero estos tienen bordes internos irregulares, muchas veces no tienen refuerzo de la pared posterior o mejoramiento acústico.
El ultrasonido puede revelar dilatación del sistema calicial y otros datos de obstrucción, con una sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis renal de 58.9%. Los hallazgos pueden ser clasificables en seis tipos: ectasia, hidronefrosis, empiema, atrofia e inflamación, calcificación, combinación de los anteriores.
En estos casos la urografía excretora es de gran apoyo diagnóstico, porque puede detectar varios signos los cuales consisten desde distorsión de los cálices, hasta calcificaciones, estenosis de uréter y fibrosis vesical. El diagnóstico diferencial se debe de hacer con pielonefritis aguda en lesiones de intersticio, masas ocupantes en los abscesos, divertículos caliciales en las cavernas y uretritis quística en la lesión de uréter.
Una de las principales entidades que afectan los riñones son los cálculos, en el diagnostico ultrasonografico de los mismos encontramos una serie de dificultades , toda vez que existen varias entidades que simulan ser cálculos renales, y debemos tenerlas presentes , para no errar en la conclusión de los hallazgos, estas entidades son : gas intrarrrenal, calcificación de la arteria renal,papila desprendida calcificada,tumor de células transicionales calcificado, pielitis alcohólica incrustante, calcificacion incrustada de una prótesis endouretral.
La sensibilidad de la ecografía en la detección de cálculos renales varia del 12 al 98%, todo este margen a que es un método operador-dependiente y debido a la discrepancia en la literatura sobre la visualización directa de los cálculos.
La ecografía es altamente efectiva en la detección de cálculos grandes mayores a 5mm, los cuales pueden ocluir el sistema de uréteres, pero difícil de identificar con cálculos menores a 3mm.
Los cálculos proyectan una sombra acústica posterior dependiendo del tamaño. Uno de los factores que dificultan la distinción de pequeños cálculos es la calcificación del sistema vascular. La ecografía reporta del 73 a 100% de los casos de obstrucción del sistema colector. Los signos de obstrucción incluyen hidronefrosis, hidroureter y disminución o ausencia de los chorros ureterales, del lado afectado.
En la realización de la ecografía abdominal total, puede ser difícil la búsqueda de cálculos ureterales por el gas intestina interpuesto , y por la localización retroperitoneal profunda del uréter, en estos casos podemos recurrir a la ecografía transvaginal o transperineal, para completar y /o aclarar el diagnóstico.
Conclusión
A pesar de que existen múltiples errores y limitantes en el momento de realizar un ultrasonido, o podemos llegar a confundirnos entre las patologías. La ecografía es considerada como el gold estándar (por cuestiones como el costo, accesibilidad, no exposición a radiación) para la revisión de primera instancia en una paciente con dolor abdominal, y se sospeche patología renal y/o de vías urinarias.
El ultrasonido es una de las herramientas que tenemos al alcance y que nos permite un mejor diagnóstico, y una exploración más a fondo cada patología, aunque en esta exploración se pueden presentar errores y dificultades, está en la pericia del explorador tenerlas presentes para realizar el adecuado diagnóstico diferencial, y la adecuada técnica exploratoria.
La gran mayoría de los tumores renales asintomáticos son descubiertos incidentalmente en la toma ecográfica del mismo, y siempre debemos realizar el diagnóstico diferencial con las masas quísticas.
Se define como masas renales de pequeño tamaño las menores de 3cm de diámetro mayor. Gran porcentaje de dichas lesiones corresponden a quistes, que requieren una evaluación muy cuidadosa ya que son difíciles de diferenciar de los carcinomas de células renales. El estándar de oro para el estudio de los CCR es el TAC, pero la ecografía ejerce un papel importante en la detección precoz.
La ecografía es una valiosa herramienta en la detección de tumores renales de pequeño tamaño con un límite de resolución de 1,5cm. El Doppler energía, puede ser de ayuda para la detección de estas pequeñas masas renales ya que permite una mejor representación de la señal.
Artículo escrito por la Dra. Alexandra Zapata Zuluaga
