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Errores y dificultades más comunes a la hora de realizar una ecografía de útero y ovarios

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El principal problema al que nos enfrentamos las personas que realizamos ecografías, ya sea técnicos o médicos es a la disposición del paciente. Si la paciente en cuestión presenta mucho dolor abdominal por el padecimiento, en algunas ocasiones es tanto el dolor que al momento de poner el transductor en el área se mueven continuamente o simplemente no dejan que se presione esa área para poder revisarlas  o están en una situación incómoda, como se me ha presentado en varias ocasiones, cuando un medico hombre quiere realizar un ultrasonido ya sea pélvico y más aun transvaginal, las pacientes se sienten algo inhibidas y les da pena realizarse el examen con alguien del sexo masculino y en reiteradas ocasiones tratan de moverse para poder taparse, por el pudor que presentan,  esto dificulta aun mas los movimientos del médico para poder realizar el estudio de manera correcta.

Otra dificultad técnica es el peso de la paciente, cuando la paciente presenta sobrepeso hace más difícil observar los órganos por que el tejido adiposo no es un buen transductor, además de que no nos deja cubrir los centímetros necesarios para observar todo con mejor claridad.

El hecho de que se tenga que llenar la vejiga para poder realizar un ultrasonido transabdominal, para así poder tener una ventana acústica y ver mejor los órganos en cuestión. La vejiga llena nos es de gran ayuda ya que mueve a los lados a otros órganos que nos puedan estorbar la visibilidad a la hora de hacer el examen, ya sean los intestinos, y los demás órganos pélvicos los llega a mover hasta 10 cm. Al momento de tener una vejiga llena de orina las pacientes suelen sentirse incomodas, además para poder tener una mejor visibilidad hay que presionar algunas ocasiones y  esto les produce gran malestar y una sensación inminente de querer orinar.

También está el hecho de que hay pacientes que tardan mucho en poder llenar su vejiga, he presenciado como en ocasiones hay pacientes que tardan más de dos horas en estar preparadas para realizarse el examen. Este tipo de situaciones quitan tiempo al médico y a la paciente, ya que un examen que por lo general no toma más de 10 min tiende a alargarse de una manera exagerada por la falta de preparación, y si la paciente tiene prisa o requiere estar en algún otro lugar, pueden llegar a molestarse por el tiempo que se necesita para poder estar lista y hacer la ecografía.

Ahora bien si ya llena la vejiga, y esta se distiende en exceso puede ocasionar compresión de la anatomía de los órganos y llevarlos mas allá de la zona donde llega el transductor y podríamos perdernos algún detalle importante a la hora de hacer el estudio.

Aquí es donde entran algunas de las ventajas de hacer el estudio de manera transvaginal, la paciente en el momento en el que llega puede ser atendida directamente ya que no es necesario llenar vejiga, al contrario se le pide que la vacié para poder tener así mejores imágenes, este estudio a pesar de que es mejor en varios aspectos que la ecografía transabdominal tiene la  desventaja de que no puede utilizarse en pacientes vírgenes o en mujeres que sean muy estrechas del canal vaginal por que les puede ocasionar mucho dolor. Este tipo de examen siempre debe de estar autorizado, por que como ya mencione es un examen que viola de alguna manera el pudor de la paciente. Además de que los médicos o técnicos del sexo masculino siempre deben de estar acompañados por personal femenino, tanto como para la tranquilidad de la paciente, como para protección del médico, para que no se susciten malos entendidos.

Un error muy común que se comete a la hora de realizar este tipo de examen en pacientes que tienen problemas de fertilidad, es el uso de gel, se prefiere siempre un condón o gel a base de agua para que no afecte a la movilidad de los espermas y así dificultar aun más un embarazo.

Existen diferencias y ventajas entre una ecografía y otra. La ventaja principal de la ecografía transvaginal es que nos permite ver a pacientes con sobrepeso y podemos revisar mejor los anexos o revisar mejor alguna lesión en el endometrio,  el problema es que tiene un área muy limitada, no llega mas allá de los 10cm, a diferencia de la ecografía transabdominal que si bien en ocasiones no puede diferenciar entre masas de los anexos y asas intestinales, si nos puede ofrecer un panorama más extendido y ofrecernos la localización de masas que miden más de 10 cm. aunque en realidad las dos son buenas, ya que se complementan la una a la otra.

A la hora de realizar una ecografía ya sea cualquiera de las dos, debemos de tener mucho cuidado de no confundirnos. A continuación hare un pequeño resumen de cuales podrían llegar a ser estas confusiones y hacernos creer que estamos viendo algún quiste o tumoración cuando en realidad no lo son, o que creamos que algo es benigno cuando en realidad puede que no lo sea.

Cuando existen anomalías uterinas, en algunas ocasiones se pueden confundir. El útero tabicado o subtabicado, que se da por la falta de absorción del tabique  medio suele confundirse con un útero bicornio, pero si vemos bien los contornos externos podemos notar la diferencia.

A simple viste se pueden ver iguales pero tenemos que distinguir muy bien por los contornos para poder detectar el septo y así diferenciarlos.

Otra confusión es en el útero unicornio, este se parece mucho a un útero normal, la diferencia es que el primero es mucho más pequeño, debemos estar muy atentos de tomar bien las medidas del útero para poder compararlo con las mediciones que se consideran normales.

Gracias a la introducción de la ecografía tridimensional se han podido detectar este tipo de anomalías genéticas en el útero, esto es por una proyección coronal que nos ofrece una mejor imagen.

Cuando estamos analizando a una paciente en cualquier tipo de ecografía y observamos una tumoración, debemos de tomar en cuenta varias cosas.

Cuando son miomas uterinos debemos distinguir bien qué tipo de mioma es, hay tres tipos y los podemos confundir entre ellos cuando son de tamaño grande. Cada uno da síntomas diferentes, pero en la medicina nada está escrito y se pueden llegar a mezclar. La ecografía transvaginal nos puede ayudar a diferenciar de un mioma submucoso que afecta generalmente al endometrio y causar un importante sangrado, de un mioma intramural, si bien no debe de llegar al endometrio  y como su nombre lo dice permanece en el muro del miometrio, si este llega a crecer mucho de tamaño se puede llegar a confundir.

Hay lesiones endometriales que también pueden pasar por miomas submucosos, aquí difícilmente podemos utilizar algún tipo de ecografía, cuando tengamos dudas al respecto lo mejor es solicitarle al paciente una ecohisterografia.

Cuando son miomas pequeños podemos utilizar la ecografía transvaginal, que puede detectar miomas de menos de 3 cm y nos ayuda a diagnosticar miomas subserosos o pedunculados que pueden llegar a parecer tumoraciones de algún anexo, pero si son muy grandes se debe de usar mejor la transabdominal para poder medirlo y localizarlo.

Es importante poder distinguir también de un tumor uterino lipomatoso de un tumor dermoide ovárico que puede tener aspecto similar por la grasa, pero hay que prestar atención a que la primera se encuentra dentro del útero, aquí podemos usar mejor un transvaginal.

La Adenomiosis que son glándulas endometriales dentro del miometrio, pueden ser muy difíciles de distinguir solo por ecografía.

Produce distorsión de útero, pero existen otro tipo de tumoraciones que producen lo mismo, como los miomas, que suelen existir al mismo tiempo,  la diferencia radica en que el endometrio esta normal y solo está afectado el miometrio, por eso debemos de revisar mejor con ecografía transvaginal.

Cuando queremos revisar el endometrio, lo más adecuado es hacerlo con el ultrasonido transvaginal y en caso de ser necesario utilizar la ecografía transabdominal. Ya  que la primera puede distinguir mejor el borde del miometrio con el endometrio, hay varias patologías que se pueden confundir entre si y así nos dificulta el diagnostico y la paciente no puede recibir su tratamiento, tales son la hiperplasia endometrial, los pólipos y el carcinoma de endometrio, aborto incompleto un huevo muerto retenido, todas estas patologías pueden causar aumento de la línea endometrial, que obviamente no se pueden tratar de la misma manera.

Cuando tenemos un endometrio engrosado, algunos autores refieren que más de 5 mm, otros dicen que puede ser hasta de 9 mm, siempre debemos de sospechar de cáncer, aquí nos ayuda la ecografía para poder medirlo y revisarlo, pero lamentablemente no nos puede hacer el diagnostico de cáncer, solo nos orienta, para esto necesitamos hacer una biopsia, si la biopsia da positiva y se requiere hacer una cirugía, la ecografía nos ayuda para dar seguimiento.

Ahora describiremos algunos de los errores más comunes que se producen a la hora de querer revisar los ovarios, como los anexos son gran laxitud por los ligamentos, pueden tener posiciones variables, desde arriba de la pelvis o en el fondo del saco, cuando están muy superiores o de manera lateral, es posible que la ecografía transvaginal no los pueda localizar ya que como se ha mencionado anteriormente solo se pueden ver 10 cm de la cúpula vaginal. Aunque cuando las pacientes tienen miomas uterinos se pueden ver mejor que en la transabdominal.

En algunas ocasiones cuando la paciente se encuentra en la menopausia se pueden observar algunas calcificaciones, aquí debemos prestar atención por que esto se puede considerar como un pre neoplasia y podríamos pasarlo por alto. En este tipo de pacientes también debemos checar bien por que como se atrofian y ya no hay folículos puede ser muy difícil poder localizarlos, a veces se puede confundir con las asas intestinales. Desde que comienza la menopausia el ovario empieza a atrofiarse y cada vez se hace más pequeño, y es muy difícil poder verlo, y más aun cuando la paciente sufrió una histerectomía por que tienden a esconderse.

Hay muchas lesiones benignas que se podrían confundir con lesiones malignas, lamentablemente la ecografía transvaginal ni la transabdominal pueden distinguir fiablemente de que tipo son, por eso cuando tengamos dudas siempre debemos de pedir estudio complementarios, en especial una biopsia, ya que esta es la que puede darnos el diagnostico histopatológico, que es el más confiable.

Los quistes funciónales del ovario que son los quistes foliculares, podrían llegar a confundirse con un quiste de ovario cuando son muy grandes o están a punto de romperse. Estos quistes son la causa más frecuente de que el ovario de las mujeres se aumente, ya que son quistes normales no se debe de dar seguimiento ya que en 6 semanas o menos se solucionan.

La endometriosis que es la presencia de endometrio en tejidos fuera del útero, ya sea ovario o trompa de falopio. Cuando es de manera difusa, que son pequeños implantes, es muy difícil verla por la ecografía. Hay pacientes que generan endometrioma, que son tumoraciones que pueden llegar a confundirse con un quiste ovario hemorrágico, ya que como las dos poseen sangre en su interior, pero un quiste hemorrágico es fácil de distinguirlo porque tiene liquido libre en el fondo de saco y se resuelve, además de que se va observando su disminución conforme van pasando los ciclos menstruales.

Hay algunos endometrioma que pueden llegar parecer neoplasias ováricas o un absceso tubo-ovárico, la diferencia puede radicar en los síntomas, ya que el endometrioma no suele causar dolor o tienen sintomatología relacionada con el periodo menstrual.

Cuando se va realizar un diagnostico por imagen siempre debemos de utilizar los dos tipos de estudio, transvaginal y transabdominal de preferencia, ya sea para detectar una tumoración o alguna patología.

La ecografía por vía abdominal no es lo suficientemente especifica como para poder utilizarla para tamizaje en una tumoración de ovario, y la vía transvaginal es más específica para un programa de detección selectiva de tumoraciones en el ovario y no se necesita preparar a la paciente, como se ha venido mencionando.

El valor principal de la ecografía, cualquiera de las dos, es poder detectar la presencia o ausencia de un tumor pélvico, no importa donde este, ya sea en útero, trompa o el ovario. Pero la ecografía no es muy acertada en la valoración de lesiones intestinales, nódulos retroperitoneales, este tipo de patologías por lo general se tienen que diagnosticar durante una operación.

Al momento de revisar tumoraciones siempre se debe de tomar en cuenta el tamaño del mismo, se dice que cuando son menores de 3mm es muy poco probable que sean malignas, aunque a se ha señalado que a pesar de los tumores malignos alcanzan grandes dimensiones, no es una característica, ya que podría haber un tumor benigno de las mismas dimensiones. Por lo tanto el tamaño no se puede considerar como criterio exclusivo.

Hay una serie de tumores ováricos con morfología compleja, que son benignas, pero en la ecografía nos pueden llegar a confundir y pensar que son malignas, algunas de estas son los teratomas, endometriosis ovárica, o algún proceso anexial complicados.

Un médico o un técnico en ecografías siempre debe de tener presente que con un método de imagen como este no se puede diferenciar una lesión benigna de una lesión maligna, basándose solo en su naturaleza quística o solida, muy a nuestro pesar no existen criterios que puedan diferenciarlas. La última palabra siempre la tendrá el estudio histopatológico.

Otras dificultades surgen con pacientes que muestran alteraciones como la enfermedad pélvica inflamatoria, al principio de la enfermedad todo es normal, el aspecto ecográfico puede llegar a ser indistinguible de otras masas benignas o malignas. Aquí ayuda a que la ecografía transvaginal nos deja ver bien las trompas de falopio y la ecografía transabdominal sirve para la extensión, así que debemos de usar las dos cuando detectemos esta patología.

Hay ocasiones que al momento de revisar a una paciente con dolor abdominal, no podemos distinguir el origen exacto de la misma, si esta en el útero puede ser un mioma, pero puede ser que por el tamaño pensemos que está en ovario, o una masa que está en ovario, que por lo general son quistes la podemos confundir y pensar que se encuentra en útero.

A pesar de que existen múltiples errores o discrepancias a la hora de realizar un ultrasonido, o podemos llegar a confundirnos entre las patologías. La ecografía es considerada como el gold estándar para la revisión de primera instancia en una paciente con dolor abdominal, ya se superior o pélvico.

En esta ocasión nos toco revisar el área pélvica, donde nos es de gran ayuda ya que detecta tumoraciones que si bien podemos pensar que son benignas, siempre tenemos que revisar con estudios complementarios o si es necesario enviar a biopsia. Pero nos ayuda a detectar si hay o no una masa tumoral y a partir de ahí para seguir con la detección y así manejar a la paciente.

 

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