Esteatosis hepática no alcohólica. Relación bioquímico-ecohistopatológica

El término esteatosis hepática no alcohólica se utiliza para describir los hallazgos
histológicos de la hepatitis no alcohólica en pacientes que sin una historia de
consumo sustancial de alcohol, tienen elementos en sus biopsias hepáticas que no
pueden distinguirse de aquellos de pacientes con hepatitis alcohólica. Esta entidad
constituye actualmente un problema de salud en el que es necesario profundizar
con miras a propiciar las estrategias que garanticen su detección con los recursos
más sensibles y factibles. En este estudio se evaluó el comportamiento clínico,
humoral y ecográfico en 20 pacientes atendidos en el Instituto Superior de Medicia
Militar Dr. Luis Díaz Soto, con diagnóstico histológico de la enfermedad, en el
período comprendido de enero de 2005 a abril de 2007. Los resultados arrojaron
que las condiciones clínicas predominantes eran el sobrepeso y la hipertensión
arterial, que incluyeron al 95 y 40 %, respectivamente, en relación con el síndrome
metabólico primario. En más de tres cuartos de los pacientes enfermos existió
relación entre el diagnóstico ecográfico y las alteraciones bioquímico-clínicas
respecto a la histología. La dosificación de triglicéridos, alanino aminotransferasa,
aspartatoaminotransferasa, y el Índice de RITIS, resultaron los marcadores
bioquímicos de mayor utilidad en el diagnóstico de estos pacientes. Los estudios
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bioquímicos que demostraron mayor capacidad de diferenciación entre los tipos de
la afección fueron, las bilirrubinas y el Índice de RITIS

INTRODUCCIÓN
El primero en utilizar el término “esteatohepatitis no alcohólica” (EHNA), según
Herrera GA fue Ludwig, en 1980, para describir los peculiares hallazgos histológicos
de la hepatitis no alcohólica en pacientes que sin una historia de consumo
sustancial de alcohol, tenían hallazgos en sus biopsias hepáticas que no podían
distinguirse de aquellos pacientes con hepatitis alcohólica (1). Conocida
internacionalmente por sus siglas en inglés NASH, la EHNA fue definida por dos
criterios diagnósticos: evidencia de cambios grasos con hepatitis lobular y ausencia
de alcoholismo. Aunque otros términos han sido usados para identificarla (hepatitis
pseudoalcohólica, hepatitis del hígado graso, esteatonecrosis, hepatitis diabética),
EHNA sigue siendo el más empleado.
Durante casi 15 años, estos hallazgos fueron tomados con escepticismo y se
consideraba una condición poco común, que ocurría casi exclusivamente en
mujeres obesas, con frecuencia asociada con Diabetes Mellitus no
insulinodependiente y con relativo buen pronóstico. No es sorprendente entonces
que se le prestara muy poca atención tanto en términos de investigaciones básicas
como clínicas.
Sin embargo, a partir de 1994 esa percepción cambió con la publicación de un
estudio el cual arrojó como resultado que, después de la hepatitis por virus C,
EHNA era el diagnóstico más común en pacientes con pruebas funcionales hepáticas
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persistentemente alteradas. Comenzó a quedar claro entonces que la EHNA tenía
igual distribución por sexo y que no todos los pacientes eran obesos ni diabéticos.
Herrera GA (1) también expone que la mayor preocupación surgió cuando en 1998
James y Day revisaron los reportes sobre EHNA hasta esa fecha y llamaron la
atención sobre el hecho de que entre 15 y 50 % de los pacientes presentaban
fibrosis y hasta cirrosis en sus biopsias, sugiriendo que al menos algunos individuos
con EHNA desarrollaban una enfermedad hepática progresiva.
La EHNA está comprendida dentro del amplio espectro que abarca la enfermedad
del hígado graso no alcohólico, la cual se extiende desde una generalmente benigna
y apacible esteatosis, hasta una esteatosis con evidencia de inflamación
hepatocelular, que puede, de manera progresiva, complicarse con fibrosis y cirrosis.
A causa de que su diagnóstico requiere evaluación histológica, se plantea que la
prevalencia de EHNA está probablemente subestimada. Se ha reportado que EHNA
está presente en 18,5 % de los sujetos obesos (en comparación con 2,7 % de
sujetos magros) y en 50 % de personas diabéticas y severamente obesas (1). Entre
las personas no obesas ni diabéticas, se plantea que los factores de riesgo para
EHNA son: niveles de glicemia en ayunas elevados, hipertrigliceridemia,
hiperuricemia, obesidad central, hipertensión, y bajos niveles de HDL.
Adorna CZ (2) plantea que existen dos tipos de EHNA:
Primaria: está asociada con condiciones relacionadas con síndrome metabólico,
como son obesidad, diabetes tipo II e hiperlipidemia.
Secundaria: ocurre después de cirugía intestinal relacionada con obesidad, rápida
pérdida de peso en los obesos, nutrición parenteral total, tratamiento con drogas
como amiodarona, lipodistrofia, enfermedad de Wilson.
Se estima que entre 15 y 39 % de los pacientes sometidos a biopsia hepática
padecen esta enfermedad. En series de autopsias de pacientes fallecidos a causa de
accidentes, la prevalencia de hígado graso es de 16 a 24 %. En población general
de Italia y Japón se observó en la ecografía hígado graso en 16,4 y 23 %,
respectivamente. Las estimaciones actuales de prevalencia de hígado graso en la
población general en Estados Unidos son de 25 % (1).
En los últimos 6 años ha habido una explosión de reportes en la literatura sobre
este tema y aún quedan muchos puntos por esclarecer, por lo que en estos
momentos es una de las entidades a la que más atención se le está prestando
dentro del campo de la hepatología.
Considerando que EHNA constituye actualmente un problema de salud como
entidad individual, acerca de la cual es necesario profundizar con miras a propiciar
las estrategias que garanticen su detección con los recursos más sensibles y
factibles, es que los autores se han propuesto evaluar el comportamiento clínico,
humoral (a partir de las determinaciones bioquímicas habitualmente empleadas en
el estudio de estos pacientes) y ecográfico, en pacientes con este diagnóstico
histológico.
Asimismo, tienen el propósito de determinar la relación entre los hallazgos
bioquímico-eco-histológicos en la EHNA, mediante la caracterización del grupo de
estudio de pacientes portadores de EHNA, la descripción de la relación existente
entre el ultrasonido, el estudio histopatológico y la identificación de las alteraciones
bioquímicas más relevantes de los pacientes.
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MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de tipo retrospectivo, en el que se
incluyeron 20 pacientes atendidos en el ISMM Dr. Luis Díaz Soto, con diagnóstico
histológico de EHNA, en el período comprendido de enero de 2005 a abril de 2007.
Se tomó como criterio de inclusión del universo de estudio a aquellos pacientes que
tenían diagnóstico histológico de EHNA, la no referencia de alcoholismo con
resultados serológicos negativos para la hepatitis B y C y que no presentaran otra
afección hepática.
Se realizó una revisión de las historias clínicas para obtener los siguientes datos:
edad y sexo, peso (kg) y talla (cm) antecedentes personales y familiares, hábitos
tóxicos, resultados de los estudios bioquímicos y serológicos para la Hepatitis B y C.
Tipos de variables estudiadas
Variables demográficas: sexo y edad
Variable clínica: tensión arterial
Variable antropométrica: índice de masa corporal
Variable anatomopatológica: clasificación de la EHNA por los hallazgos
anatomopatológicos, según clasificación de Matteoni (3-4).en:
Grado de esteatosis:
1) < 33 % hepatocitos afectados: Leve
2) 33 al 66 % hepatocitos afectados: Moderado
3) > 66 % hepatocitos afectados: Intenso
Clasificación anatomopatológica:
 Cuando el grado de esteatosis es 1 y corresponda a grasa sola en los
hepatocitos.
 Cuando el grado de esteatosis es 2 y en los hepatocitos se encuentre grasa
+ inflamación.
 Cuando el grado de esteatosis sea 3 y exista grasa + inflamación +
balonamiento hepatocelular.
 Cuando el grado de esteatosis sea 3 y en los hepatocitos se encuentre grasa
+ fibrosis + PMNn c/s cuerpos de Mallory.
Variable imagenológica: acorde al resultado del ultrasonido en el estudio
imagenológico de estos pacientes se utilizó el ultrasonido abdominal, cuyo informe
según gradación de la ecogenicidad hepática se informó: normal, aumento ligero,
aumento moderado y aumento marcado (3,4).
Variables de laboratorio clínico: glicemia, colesterol, triglicéridos, alanino
aminotransferasa (ALAT), aspartatoaminotransferasa (ASAT), índice de Ritis,
fosfatasa alcalina, bilirrubinas y uratos.
Definiciones operacionales
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Tensión arterial sistólica y diastólica: Se tomó de acuerdo al procedimiento
establecido en el sistema nacional de salud.
1-Índice de masa corporal: Se obtuvo por la ecuación peso en kg/talla (en cm2)
VR: Bajo peso<20 (5)
Normo peso 20-24,9
Sobre peso 25-29,9
Obeso ≥30
Índice de Ritis: Se obtiene mediante la razón ASAT/ALAT
Valores de referencia (VR):
 Glicemia: 4.2-6.1 mmol/L
 Colesteroles: 3.8-6.5 mmol/L
 Triglicéridos: 0.35-1.71 mmol/L
 (ALAT) VR H: Hasta 40 U/L M: Hasta 31 U/L
 (ASAT) VR H: Hasta 37 U/L M: Hasta 31 U/L
 Cociente de Ritis (IR): ASAT/ALAT VR<1
 Fosfatasa alcalina (FAL): 98-279 U/L
 Bilirrubinas: hasta 17 umol/L
 Uratos: H: 202-416 umol-L M: 142-339 umol/L
Técnicas y procedimientos:
Las determinaciones bioquímicas empleadas fueron obtenidas a partir de la
extracción de sangre venosa con jeringuillas estériles, la que fue depositada en
tubos de ensayo secos para obtener suero. Los especímenes fueron procesados en
los autoanalizadores automáticos Hitachi 705 y 902. Los cálculos matemáticos se
realizaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel.
Los métodos bioquímicos utilizados fueron los siguientes:
Determinación de glicemia: Método: Enzimático (GOD-PAD) (5).
Determinación de triglicéridos: Método: Enzimático (GPO-PAP) (5).
Determinación de ALAT: Método: Cinético basado en las recomendaciones de la
IFCC (5).
Determinación de colesteroles: Método: Enzimático (CHOD-PAP) (6).
Determinación de ASAT: Método: Cinético.
Determinación de FAL: Prueba cinética optimizada. Metódica DGKC.
Determinación de Bilirrubinas: Método colorimétrico específico.
Determinación de uratos: Método: Enzimático.

Los datos obtenidos se almacenaron y procesaron en Microsoft Excel y se utilizó el
paquete estadístico SPSS para Windows en su versión 11.5. A las variables
continuas se les hallaron la media (X) y la desviación estándar (SD), para el
tratamiento de las variables cualitativas se emplearon los porcentajes. Las
diferencias entre medias se estudiaron mediante el test de ANOVA. Las variables
cualitativas se analizaron por medio de Chi cuadrado.