Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo
Los nódulos tiroideos son masas localizadas, de consistencia generalmente firme y que pueden distinguirse del resto del parénquima de la glándula tiroides. Ante todo nódulo, se plantea siempre el diagnóstico diferencial entre un proceso benigno o maligno para diferenciar entre un proceso benigno o maligno para definir de una manera certera el tratamiento definitivo que garantice seguridad y tranquilidad para el paciente.
la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), La Asociación Italiana de Endocrinólogos Clínicos (AME), la asociación Europea de TIROIDES (eta), y también se tomaron en consideración los lineamientos propios de nuestra unidad ajustados a nuestras necesidades y limitaciones, con la finalidad de unificar criterios y pautas en el diagnostico y tratamiento de esta patología frecuente en nuestro medio.
La incidencia del nódulo tiroideo es más alta con la edad, en personas provenientes de áreas con deficiencia de yodo, en mujeres, y después de exposición a radiación. Las causas de nódulo tiroideo benignas o malignas más comunes se enumeran:
Todo nódulo tiroideo < 1cm debe ser evaluado, sin embargo los nódulos <1cm serán sospechosos cuando se encuentren asociados a factores de riesgo y en presencia de hallazgos ultrasonográficos sugestivos de malignidad.
Causas Benignas
Nódulo coloide
Tiroiditis de Hashimoto
Quiste simple o hemorrágico
Adenoma folicular
Tiroiditis subaguda
Causas Malignas
Primarias Carcinoma derivado de células foliculares:
Carcinoma papilar, folicular, anaplásico.
Carcinoma derivado de células C:
Carcinoma medular.
Linfoma tiroideo
Secundarias Carcinoma metastásico
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Al detectarse un nódulo tiroideo por palpación o por estudio de imágenes, se debe realizar una historia clínica y un examen físico cuidadoso enfocado especialmente en cuello, con el fin de describir las características del nódulo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La realización de exámenes como tirotropina (TSH), T4 libre (T4L) y T3 libre (T3L), depende de la presentación clínica. En caso de valores de TSH disminuidos se deben medir T3L y T4L; si por el contrario la TH se encuentra elevada se solicita T4L y anticuerpos anti-tiroperoxidasa (Anti-TPO). La solicitud de anti-tiroglobulina (Anti-Tg) debe restringirse a aquellos casos que se sospeche tiroiditis linfocítica crónica con anti-TPO normales.
GAMMAGRAFIA TIROIDEA
El gammagrama tiroideo es más costoso y menos específico que el ultrasonido en la detección de lesiones malignas. Según ATA solo se recomienda gammagrama en caso de TSH suprimida para confirmar la presencia de nódulo hiperfuncionante.
ULTRASONIDO TIROIDEO (US)
El ultrasonido de alta resolución (transductor de 7-15 MHz) es el método mas sensible para detectar lesiones tiroideas, permite medir sus dimensiones, identificar su estructura y evaluar los cambios del parénquima. El US asociado a Doppler proporciona además información cerca del aumento de la vascularidad y la presencia de cortocircuitos arteriovenosos.
CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRAFICAS ASOCIADAS A MALIGNIDAD EN NÓDULO TIROIDEO
Especificidad Sensibilidad % Especificidad %
Hipoecogenicidad 26.1–59.1 85.8–95.0
Microcalcificaciones 26.5–87.1 43.4–94.3
Márgenes irregulares
o ausencia de halo 17.4–77.5 38.9–85.0
Sólido 69.0–75.0 52.5–55.9
Vascularidad intranodular 54.3–74.2 78.6–80.8
Aumento del diámetro antero-posterior
en relación al transverso 32.7 92.5
De acuerdo a estas características, se cataloga el nódulo en la clasificación de TIRADS para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.
El patrón ultrasonográfico que define riesgo de malignidad según la clasificación
TIRADS se especifica a continuación:
TIRADS 1: GLÁNDULA TIROIDEA NORMAL
TIRADS 2: LESIONES BENIGNA, INCLUYE:
-Quiste colide típico, áreas anecoicas y manchas hiperecoogénicas.
-Nódulo mixto, no encapsulado con apariencia de malla, dado por áreas sólidas isoecoicas y manchas hiperecoicas.
-Nódulo mixto, no encapsulado, isoecoico, con manchas hiperecoicas y vascularizado.
TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno, incluye:
-Nódulo hiper, iso o hipoecoico, parcialmente encapsulado con vascularización periférica, con aspecto sugestivo de tiroiditis de Hashimoto.
TIRADS 4A: Nódulo indeterminado, incluye:
-Patrón de Quervain, lesión hipoecoicas con bordes mal definidos sin calcificaciones.
-Patrón neoplásico sospechoso; nódulo hiper, iso o hipoecoico, hipervascularizado, rodeado por capsula gruesa y con calcificaciones.
TIRADS 4B: Nódulo sospechoso par malignidad incluye:
–Nódulo sólido hipoecoico, no encapsulado, con forma y márgenes mal definidos, vascularizado y con o sin calcificaciones.
TIRADS 5: -Nódulo compatible con malignidad, incluye:
-Nódulo sólido, no encapsulado, isoecoico o hipoecoico, hipervascularizado y con múltiples calcificaciones periféricas.
TIRADS 6: Nódulo maligno, incluye:
-Nódulos mixtos, isoecoico, hipervascularizado y no encapsulado con o sin calcificaciones y sin manchas hiperecoicas, que ya han sido confirmados por biopsia previa.
Artículo escrito por la Dra. Cindy Verónica Castro Vizcarra
