Hallazgos por imagen seccional de variantes congénitas pancreáticas y su correlación clínica
Las variantes congénitas del sistema ductal y del parénquima pancreático se identifican hasta en 10% de la población general. A partir de su reconocimiento ha habido debate acerca de sus implicaciones clínicas ya que la mayoría suelen ser asintomáticas; sin embargo, un número significativo de pacientes que las poseen desarrollan cuadros de obstrucción intestinal, dolor abdominal crónico inespecífico, cuadros recurrentes de pancreatitis aguda e incluso pancreatitis crónica.
En la actualidad existe entre los clínicos una mayor tendencia a la solicitud de estudios de imagen seccional ya que gracias a la mejora técnica de estos métodos, tales como la tomografía computada multidetector (TCMD) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de estas variantes es casi similar al de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la ventaja de que estos estudios, al no ser invasivos, evitan al paciente el riesgo de las complicaciones de la CPRE.
De acuerdo a la embriología humana el páncreas normal se origina a partir de dos esbozos separados, el páncreas ventral y el páncreas dorsal, que se observan en el sitio de unión del intestino medio y posterior alrededor de la 4.a semana de gestación. El páncreas ventral, la vesícula biliar, la vías biliares intra y extrahepática derivan del primordio hepático. El páncreas dorsal se origina del mesogastrio dorsal. Alrededor de la 6ta y 7ma semanas el duodeno y el páncreas ventral rotan en sentido de las manecillas del reloj; éste último pasa por detrás del duodeno y se fusiona con el páncreas dorsal en el retroperitoneo.
En el órgano maduro el páncreas ventral representa la porción posterior de la cabeza y el proceso uncinado.
El páncreas dorsal forma la mayor parte de la cabeza (su porción anterior), el cuello, cuerpo y cola. El conducto de Wirsung es la porción ductal ventral que se localiza entre la papila mayor y el sitio de fusión dorsoventral.
El conducto pancreático principal deriva del páncreas dorsal y es la porción proximal al sitio de fusión dorsoventral. El conducto de Santorini es el remanente del ducto dorsal, que puede o no estar presente, y en caso de estarlo, drena hacia la papila menor.
Las variantes congénitas del páncreas pueden clasificarse de manera general como defectos de la fusión [páncreas divisum], defectos de la rotación de los esbozos pancreáticos [páncreas anular] y otros [ansa pancreática, agenesis pancreática completa o parcial y tejido pancreático heterotópico ].
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal (desde marzo de 2004 hasta junio de 2010) del universo de pacientes del Hospital Ángeles Pedregal, con hallazgos inequívocos, por imagen seccional, de variante anatómica del páncreas. Se incluyó sólo a los pacientes que contaban con un expediente clínico En el expediente clínico de los pacientes incluidos se obtuvieron datos demográficos básicos (edad y sexo) y la relación de los síntomas que motivó la solicitud del estudio de imagen (TC o RM). Se incluyeron los reportes de bioquímica pancreática y de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de aquellos pacientes que los tenían.
Se identificaron 13 pacientes con hallazgos inequívocos de variante anatómica pancreática por imagen seccional (TC o CPRM) que cumplieron con los criterios de inclusión (7 mujeres y 6 hombres, edad promedio 50.3 y DE ± 23.8 años, rango de 2 a 85 años).
En 9 de estos pacientes (69.2%) se identificó páncreas divisum, en 2 (15.4%) páncreas anular, hubo un caso de páncreas ectópico en topografía de la cicatriz umbilical y un caso de ansa pancreática (7.7%, respectivamente). En 12 pacientes (92.3%) el estudio utilizado para el diagnóstico de variante congénita pancreática fue la TCMD.
En 3 pacientes (23%) se realizó CPRE, sin embargo, sólo uno de estos estudios confirmó el diagnóstico de variante anatómica; en una de las CPRE el ducto pancreático no pudo ser opacificado a pesar de la canulación de la papila mayor y en otro caso la CPRE fue con la finalidad de extraer microlitos en el colédoco y no se realizó inyección de medio de contraste en los ductos pancreáticos. En 2 pacientes (15.3%) se realizó CPRM, ambos estudios diagnosticaron para variante congénita pancreática.
En 8 pacientes (61.5%) el motivo de la solicitud del estudio de imagen fue el dolor abdominal, en 2 casos fue pancreatitis aguda recurrente (15.3%) y en el resto fueron por otras causas (control de neoplasias malignas en 2 casos y por estatus posquirúrgico en 1 caso). En 5 pacientes (38.4%) se obtuvieron muestras séricas de enzimas pancreáticas con valores por arriba de lo normal en 3 casos.
COMENTARIO:
Este artículo me llamo mucho la atención ya que me hizo recordar la embriología del páncreas y vías biliares y la importancia de que los médicos la tengamos presente.
Es importante que tanto los clínicos como los radiólogos sean cada vez más cuidadosos y hábiles en la evaluación ductal pancreática, principalmente en los pacientes que presenten los síntomas descritos en dicho artículo.
Y que los médicos especialistas sepan abordar el diagnóstico de pacientes con dolor abdominal , ya que es cada vez más frecuente la solicitud de estudios de imagen seccional, por lo que resulta de vital importancia conocer la descripción de los hallazgos radiológicos y la contribución de estas variantes en la patogénesis del dolor abdominal.
En este estudio realizado en nuestro país el páncreas divisum fue la variante congénita más frecuentemente observada seguida del páncreas anular. De la población estudiada 70% presentaba síntomas al momento del diagnóstico de variante congénita pancreática y la tomografía computada multidetector multifásica de abdomen fue el principal método de diagnóstico empleado.
