Imagen del Carcinoma de Vesícula
Aunque poco común, el Carcinoma de Vesícula Biliar (GB, por sus siglas en inglés) es el carcinoma hepatobiliar primario más común, el quinto más común de tracto gastrointestinal (GI, por sus siglas en inglés) y, predominantemente, afecto a personas ancianas con colecistolitasis de larga evolución. Los tumores Epiteliales de la GB tienden a comportarse de forma similar a otros adenocarcinomas del GI.
El diagnóstico es hecho de forma incidental al momento de la colecistectomía, la resección quirúrgica suele ser curativa. Sin embargo, más comúnmente, el tumor es irresecable y raramente diagnosticado en el preoperatorio.
La Ultrasonografía (US, por sus siglas en inglés), es la modalidad diagnóstica de elección, sin embargo, el US no puede estadificar el tumor. La visualización de nódulos linfáticos, enfermedad intraperitoneal y metástasis a distancia es difícil.
La Placa Simple Abdominal tiene un papel limitado. Puede evidenciar una vesícula en porcelana, litos calcificados y, raramente, presencia de gas por una fístula colecisto-entérica. Tumores mucinosos pueden producir una calcificación vaga o puntuada. Los estudios baritados, si son positivos, pueden mostrar invasión duodenal o desplazamiento. Ocasional invasión al colon transverso puede ser vista.
El rastreo con Tomografía Computada (CT, por sus siglas en inglés) puede detectar masas en GB y engrosamiento de la pared de GB, asó como, la extensión de la invasión hepática. La enfermedad peritoneal o distante, aunque infrecuente, puede ser vista.
Tres patrones de hallazgos han sido identificados en el rastreo por CT: Masa heterogénea que remplaza a la vesícula en el 50% (el término “GB empaquetada” se refiere al llenado total del lumen vesicular por el tumor). Engrosamiento Focal o Difuso de la pared, visto en aproximadamente 25% de los pacientes, pero estos hallazgos, habitualmente, son mejor apreciados en el US. El engrosamiento de la pared puede ser anormalmente brillante o un reforzamiento persistente en los rastreos CT con medio infundido. En el restante 20-25% de los pacientes, una masa intraluminal discreta que refuerza heterogéneamente, es visualizada después de la administración de contraste intravenoso. Litos atrapados entre la masa pueden ser, ocasionalmente, vistos. Los rastreos con CT pueden mostrar, también, dilatación biliar y metástasis.
La Colecistitis Xantogranulomatosa es un proceso inflamatorio que no puede ser, confiablemente, distinguido del GB carcinoma en los rastreos con CT, debido a su similar forma de presentación, como engrosamiento de la pared, invasión a los tejidos circundantes, incluyendo, nódulos linfáticos portales, grasa y tejido hepático.
La Resonancia Magnética Nuclear (MRI, por sus siglas en inglés), no es comúnmente usada, los hallazgos son semejantes a los de la CT. El tumor en la Fase T2 es usualmente brillante, pobremente delimitado. en la Fase T1 varía de isointenso a hipointenso.
El US es la modalidad de imagen más comúnmente usada, sin embargo, hallazgos patognomónicos no han sido identificados. Los signos indirectos son:
- Engrosamiento de la pared de la vesícula.
- Única o Múltiples masas intraluminales.
- Masa extraluminal que se extiende al hígado.
- Pólipos mayores a 1cm de diámetro.
El engrosamiento asociado con las lesiones tempranas es raramente detectado. Lesiones más avanzadas pueden producir un marcado engrosamiento mural con ecogenicidad irregular y mezclada, ésta el la segunda manifestación más común, acontece para el 20-305 de los pacientes. La GB puede ser pequeña, normal o distendida y los litos a menudo están presentes.
Los pólipos o masas son de ecotextura homogénea sin evidencia de sombras, usualmente son sésiles y sólo, raramente, tiene un pequeño tallo; ésta es la manifestación menos frecuente de Carcinoma de GB, aconteciendo para el 15-25% de los pacientes.
La visualización de un pólipo más pequeño a 1cm en el grupo de edad apropiado deberá levantar sospechas para Adenoma/Adenocarcinoma, porque sólo éstas lesiones incidentales tempranas tienen buen pronóstico. Litos pueden estar presentes. El lodo tumescente puede simular una masa.
Una masa extraluminal está a menudo acompañada por una gran masa que reemplaza a la GB, ésta masa es usualmente compleja, con áreas visibles de necrosis. Ésta es la más común de las manifestaciones del Carcinoma de GB, aconteciendo para el 40-65% de los carcinomas.
Pólipos con diámetro mayor que 1cm son malignos en 23-88% de los pacientes.
Una masa que deriva de la GB puede ser difícil de diferenciar de una masa que deriva del hígado. La visualización de litos centrales en la masa sólida puede hacer el diagnóstico.
El engrosamiento de la pared vesicular no es específico, puede ser visto en múltiples condiciones, sin embargo, el engrosamiento de la pared en esos pacientes es, usualmente, Difuso, en contraste con el engrosamiento Focal en pacientes con carcinoma de GB.
La Adenomiomatosis puede, también, causar engrosamiento focal de la GB, imitando a un tumor. El US puede demostrar engrosamiento focal o difuso de la pared con focos ecogénicos, los senos de Rokitansky-Aschoff, vistos con artefactos de reverberación en “cola de cometa”.
Las lesiones polipoides benignas son difíciles de distinguir, su aspecto de coliflor sugiere malignidad. Pólipos más pequeños a 5mm es improbable que sean malignos, lesiones polipoides de entre 5-10mm de tamaño deberían tener seguimiento.
En pacientes con Melanoma, las metástasis pueden causar lesiones polipoides.
El lodo tumefacto, también, puede simular una masa intraluminal, fácilmente diferenciable al demostrar la movilidad del lodo. El US Doppler Color puede ser usado: la presencia de flujo EN la lesión indica que es una masa sólida más que lodo.
La No-Opacificación de la GB en la Colescintigrafía (estudio de medicina nuclear) con el análogo Ácido Iminodiacético de Tecnecio99m (Tc99m) es un signo no específico que indica la posibilidad de carcinoma. Ésta modalidad no es comúnmente usada.
La Tomografía con Emisión de Positrones (PET-CT, por sus siglas en inglés) con (18)F-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG) ha sido usada para determinar el manejo de tumores biliares.
La Angiografía puede demostrar la neovascularidad que surge de las arterias císticas, así como, el envolvimiento arterial o venoso en ésta área de la GB, aunque, no es usada como una herramienta para el diagnóstico.
Comentario.-
La Colecistectomía es una de los procedimientos quirúrgicos más comúnes, con cerca de1 millón de Colecistectomías Laparoscópicas (LC, por sus siglas en inglés) realizadas por año en los EEUU. Como su seguridad ya ha sido bien probada, éste procedimiento esta siendo realizado en pacientes jóvenes, en quienes, aproximadamente, 20% no se demostró colelitiasis. Éste incremento en LC combinada con avances en la imagen ha llevado a una temprana detección del Cáncer de Vesícula Biliar (GBC, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la prevalencia de éste tumor maligno permanece estable en 2 de cada 100,000 personas y 8,500 casos que son diagnosticados anualmente. El criterio quirúrgico clásico ha sido que 1 de cada 100 colecistectomías (1%) tiene un GBC no diagnosticado, aunque 10,000 nuevos casos de GBC incidental (iGB, por sus siglas en inglés) no son diagnosticados cada año. A pesar de la detección temprana, tasas recientes reportadas de iGB después de LC han sido estimadas que están entre 0.2% y 2.1%. Aún así, la verdadera tasa de iGB es desconocida.
Estudios recientes han revelado un incremento en el diagnóstico de iGB con, aproximadamente, 50% de todos los nuevos casos de GBC detectados incidentalmente en la colecistectomía. En pacientes presentados después del diagnóstico de iGB, la información mostró que muchos de esos pacientes tendrán enfermedad residual. Aún más, la supervivencia será peor para ciertos pacientes con iGB quienes no tuvieron una resección radical en su operación inicial. Con la creciente frecuencia de colecistectomía y el potencial pobre pronóstico de pacientes con enfermedad residual al momento de la reoperación por iGB, el diagnóstico preoperatorio de GBC se ha vuelto progresivamente importante.
Para detectar GBC antes de la colecistectomía, pacientes con riesgo incrementado para iGB necesitan ser identificados. Factores locales tales como, la presencia de litiasis vesicular, inflamación, calcificación, una unión pancreatobiliar anormal y pólipos, han sido identificados como factores de riesgo para GBC. Además, edad mayor, sexo femenino y obesidad, se sabe están asociados con GBC. Hispanos y Nativos Americanos se cree tienen un riesgo incrementado para desarrollar GBC. Varias regiones geográficas, tales como, Chile, Norte de India y las regiones Sureste y Apalache de EEUU, se sabe tienen una alta prevalencia de GBC.
La incidencia de iGB es de solamente 1.4%, aunque es cerca de 50 veces más alta que los pacientes sin ningún de los factores de riesgo (0.03%). La identificación de los pacientes con más alto riesgo de iGB antes de la cirugía, puede permitir al cirujano estar preparado para realizar una adecuada resección en el procedimiento inicial o referir al paciente a un centro con más experiencia en cirugía hepática, especialmente en presencia de pólipo vesicular o masa en la imagen.
