La importancia de la ecografía a las 11+0 a 13+6 semanas de embarazo
La ecografía del primer trimestre del embarazo empezó a ser utilizada hace más de 35 años con la intención de medir la longitud cráneo-caudal (LCN) del feto y estimar la edad gestacional. Actualmente no solo se mide LCN sino también se evalúa una serie de detalles ecográficos entre las 11+0 y 13+6 semanas, con los siguientes objetivos principales:
- Confirmar la ubicación intrauterina del embarazo.
- Confirmar la viabilidad fetal.
Determinar el número de fetos y corionicidad en caso de embarazos múltiples
- Determinar la edad gestacional
- Evaluación de marcadores de anormalidades cromosómicas
- Valoración de la anatomía fetal, para excluir anormalidades mayores
- Valoración Doppler de las arterias uterinas para determinar riesgo de pre eclampsia
- Medición de la longitud cervical como potencial predictor de parto pre término.
Confirmación del embarazo intrauterino
Durante los últimos 25 años, la incidencia de embarazo ectópico se ha incrementado progresivamente, mientras la morbilidad y mortalidad asociada ha disminuido sustancialmente. Esto es debido principalmente al diagnóstico temprano y la evidencia a favor de manejos mínimamente invasivos (i.e. laparoscopia) o no invasivos (i.e. manejo expectante, manejo médico). La ecografía entre las 11+0 y 13+6 semanas nos permite confirmar la presencia del embarazo intrauterino o determinar su localización en caso de tratarse de un embarazo ectópico. Dado que la forma común de presentación de un embarazo ectópico es sangrado vaginal o dolor abdominal, la ecografía temprana solo debe ser realizada ante este escenario clínico o tras la identificación de otros factores de riesgo.
Confirmar la viabilidad fetal
La mayoría de anormalidades cromosómicas severas no evolucionarán y se harán clínicamente evidentes bajo la forma de abortos espontáneos, los cuales pueden ser manejados de la forma estándar. En un estudio prospectivo de viabilidad fetal entre las 6 a 10 semanas, los únicos factores relacionados con pérdida fetal fueron edad materna avanzada, hábito de fumar y sangrado vaginal.
Determinar el número de fetos y corionicidad
El embarazo múltiple es cada vez más frecuente, debido a que nuestra población de mujeres tiende a postergar su embarazo y a que las técnicas de reproducción son cada vez más accesibles a la población. La incidencia actual de embarazo múltiple es de 1 a 2%. De 1 a 2% de las gestaciones bicoriales va hacia muerte perinatal, mientras lo propio ocurre en 3 a 4% de las gestaciones monocoriales. El 20% de las gestaciones monocoriales desarrolla transfusión feto-fetal y de estas, 50% presentará la forma más grave, que ameritará tratamiento. Por lo que, la determinación de la corionicidad definirá el futuro, manejo y pronóstico de un embarazo múltiple. La determinación de la corionicidad entre las 11 y 13 semanas es sencilla y confiable, alcanzando una sensibilidad y especificidad de casi 100%. El signo de lambda ‘λ’ indica que la gestación es dicoriónica y el signo de la ‘T’ invertida hace el diagnóstico de monocoriónicodiamniótico. Adicionalmente, la ecografía del primer trimestre puede identificar marcadores de riesgo para transfusión feto-fetal (i.e. discordancia de translucencia nucal de 20%.
Determinar la edad gestacional
La determinación actual de la edad gestacional debe hacerse en base a la ecografía del primer trimestre o ser confirmada con esta última. El momento más exacto y confiable para determinar la edad gestacional es entre las 8 y 12 semanas. La evaluación ecográfica del primer trimestre incluye la medida de LCN, que es el método más exacto para la estimación de la edad gestacional.
Evaluación de marcadores de anormalidades cromosómicas
En 1866, Langdon Down describió ciertas características fenotípicas comunes en pacientes con trisomía 21 (síndrome de Down): piel redundante, nariz pequeña y cara plana Son estas características las que pueden ser visualizadas en la ecografía del primer trimestre por medio de la translucencia nucal (TN), la hipoplasia del hueso nasal y el ángulo máxilo-facial, respectivamente. El diagnóstico prenatal de fetos con síndrome de Down es posible en la mayoría de hospitales de referencia. Es llevado a cabo por medio de la biopsia de las vellosidades coriales o de amniocentesis, las cuales buscan células fetales para la realización del cariotipo.
Nicolaides, en su centro pionero de Medicina Fetal del King’s College Hospital empieza a colectar la serie más grande de fetos del primer trimestre y denomina translucencia nucal (TN) a esa colección de fluido en la nuca, reportando mayor número de casos de T21 en fetos con TN aumentada. Gracias a sus trabajos, actualmente medimos la translucencia nucal y sabemos qué riesgo representa cada medida. Por primera vez en Obstetricia convertimos una apreciación subjetiva en un número y este número representa un riesgo diferente para cada paciente, dándole la oportunidad de interpretar ese riesgo al personal de salud y a los padres, quienes al final deben tomar la decisión tras un asesoramiento objetivo y conociendo todas las opciones de manejo. Esta herramienta de tamizaje no solo nos permite detectar fetos con T21, sino también fetos con T13, T18, 45X0, entre otras aneuploidías. Sin embargo, aún se sigue trabajando para mejorar las tasas de detección y reducir el número de falsos positivos.
Valoración de la anatomía fetal
La anatomía fetal clásicamente se revisa entre las 18 y 23 semanas. Este es el mejor momento para valorar la anatomía fetal y descartar la mayoría de patologías severas y el segundo momento para buscar marcadores de cromosomopatías, así como discutir la opción de una prueba invasiva. La evaluación de la morfología fetal puede hacerse más temprano, a las 16 o 18 semanas en casos indicados. Actualmente, la anatomía fetal puede ser evaluada en el primer trimestre, con tasas de detección hasta del 100% para los casos de acrania, holoprosencefalia alobar, onfalocele, gastrosquisis, entre otros, 30% para el caso de anormalidades cardiacas mayores y 5% para defectos faciales. Otros marcadores actuales son la evaluación del tronco cerebral o translucencia intracraneal para tamizar defectos del tubo neural, y la evaluación del triángulo retronasal para tamizar defectos de paladar.
Valoración Doppler de las arterias uterinas para determinar riesgo de preeclampsia
La preeclampsia afecta a 2% de las gestantes y es causa principal de morbimortalidad materna y perinata. Su etiología es aún desconocida, pero está claro que el deterioro en la placentación es el evento fisiopatológico clave en la preeclampsia, por lo que la valoración de la función placentaria en el primer trimestre por medio de la flujometría Doppler de las arterias uterinas y/o biomarcadores en plasma materno producidos por la placenta constituye herramienta importante de predicción. La medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas de acuerdo a la metodología estándar es sencilla y reproducible y debe ser evaluada en todas nuestras gestantes.
Medición de la longitud cervical como potencial predictor de parto pretérmino
En países desarrollados, el parto pretérmino es responsable de 75% de todas las muertes neonatales y de más de 50%, de hándicap neurológico en niños. Si bien el parto pretérmino es considerado el nacimiento antes de las 37 semanas, el gran problema perinatal está concentrado en infantes nacidos antes de las 34 semanas. En la actualidad, el único método que ha demostrado ser efectivo en el tamizaje de parto pretérmino antes de las 34 semanas es la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal, entre las 20 a 24 semanas, y que combinado con ciertas características clínicas obstétricas puede detectar hasta 50% de estos casos.
Comentario:
Este artículo fue de mi interés porque cita los puntos básicos que se tienen que tienen que ser evaluados en el primer trimestre de la gestación , considero que el ultrasónico obstétrico del primer trimestre es el más importante a realizar en el inicio del control prenatal ,por otra parte es importante buscar factores de riesgo en la madre para hacer diagnósticos oportunos ante patologías que pudiesen presentarse.
Artículo escrito por el Dr Fabián Serrano Buendía
