Las vías biliares
Las vías biliares intrahepática transcurren adyacentes a las raíces de la vena porta y las ramas de la arteria hepática. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común a nivel del hilio hepático, el cual mide aproximadamente 30mm de longitud y se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco, que mide 70mm aproximadamente y cursa anterolateral derecho en relación a la vena porta. Hacia su extremo distal se encuentra por detrás de la cabeza del páncreas. El colédoco distal acompaña al conducto pancreático para desembocar en la segunda porción del duodeno. Las dimensiones del colédoco son variables. Al utilizar valores altos de ganancia al ultrasonido, se puede engrosar las paredes del colédoco dando por resultado disminución en su luz. En general el diámetro del colédoco no debe exceder 5mm y en pacientes colecistectomizados, no más de 7mm. Se debe recordar que al ultrasonido los cálculos son hiperecogénicos y producen sombra acústica posterior. Los pólipos también se observan hiperecogénicos pero no cursan con sombra sónica. Los estudios de la vesícula biliar con alta ganancia pueden generar un fenómeno de “resplandor”, esto puede simular una capa de pequeños cálculos. Los cambios de posición del paciente pueden ayudar. En ocasiones los cálculos de pequeño tamaño se agrupan ocasionando imágenes ecogénicas de mayor temprano, lo cual no permite la medición del tamaño ni del número real de los cálculos. A veces se observa lodo o “barro biliar”, el cual no cursa con sombra sónica posterior y cambia de posición a la movilización del paciente. La pared de la vesícula biliar en el ayuno prolongado es de 2 a 3mm, se debe medir de preferencia la pared anterior de la vesícula. El engrosamiento de la vesícula biliar puede obedecer a múltiples causas. Una de las más frecuentes es la colecistitis aguda. Dentro de los hallazgos de la colecistitis aguda además del engrosamiento es frecuente encontrar cálculos vesiculares, edema de la pared, dolor a la aplicación del transductor (signo ecográfico de Murphy) y aumento del tamaño de la vesícula biliar. La colecistitis puede complicarse de diversas maneras, cursando hacia la gangrena, la perforación, formación de abscesos, peritonitis, etc. Por ello la importancia del diagnostico temprano para su intervención. Es muy frecuente encontrar pólipos, los cuales no cambian de posición al movilizar al paciente y no dejan sombra sónica posterior. El carcinoma de la vesícula biliar es un tumor muy agresivo y cursa con mal pronóstico. Afecta más a las mujeres en relación de 4:5, y guarda cierta relación con la litiasis y la inflamación crónica de la vesícula biliar. Cuando la pared vesicular es muy irregular o se encuentra una masa sólida intraluminal debe sospecharse la posibilidad de neoplasia. Sin embargo la tomografía computarizada es más efectiva para estadificar lesiones. La vesícula biliar puede recibir metástasis, el melanoma es el tumor con más frecuencia produce invasión vesicular a distancia. Aunque rara puede encontrarse parasitosis de la vesícula biliar, con ascárides lumbricoides, dentro de la vesícula o en las vías biliares intra y extrahepáticas.
La dilatación de la vesícula biliar puede apreciarse en casos de obstrucción del conducto cístico condicionando hidrocolecisto. La vesícula biliar, cuando esta distendida en forma secundaria a obstrucción del conducto cístico, adquiere una forma esferoidal, por aumento de la presión en su luz y en general tiende a aumentar de tamaño.
Los pacientes que cursan con ictericia deben ser estudiados por ultrasonografía, ya que la ictericia obstructiva es fácil de diagnosticar. La ictericia hemolítica y hepatocelular se diagnostican por procedimientos alternativos, en ocasiones la ictericia hepatocelular por daño hepático puede cursar con cambios sonográficos que permiten establecer el diagnóstico. Los conductos biliares intrahepáticos pueden medir hasta 2mm de diámetro normalmente y en paciente colecistectomizados hasta 5mm. El signo del “cañón de escopeta”, consiste en visualizar un conducto biliar dilatado, el cual adopta una imagen semejante a la rama adyacente de la vena porta normal. Las vías biliares intrahepáticas, dilatadas tienen un patrón hipoecogénico serpenginoso característico. El diagnóstico de coledocolitiasis implica, experiencia en el ultrasonografista y está en relación a la resolución directa del equipo de ultrasonido. Los llamados tumores de Klatskin se ubican en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. La dilatación de las vías biliares puede ser secundaria a una enfermedad congénita (enfermedad de Caroli) que consiste en la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas. También de origen congénito se pueden observar quistes en el colédoco, que alcanzan grandes tamaños y se diagnostican por su localización.
