Manejo actualizado del nódulo tiroideo
Los nódulos tiroideos se definen como lesiones palpables y/o ultrasonográficamente distintas del parénquima tiroideo que los circunda; se diagnostican en 7% de la población general por exploración física y en 67% mediante exploración con ultrasonido. La historia natural de los nódulos tiroideos no está bien descrita, pero se ha observado que hasta 38% desaparecen. De 7 a 15% de los nódulos tiroideos son malignos.
Síntomas: disnea, disfonía, disfagia, los extremos de la vida (< 20, > 70 años) sexo masculino, antecedentes de tiroidopatías, historia familiar de carcinoma de tiroides (riesgo incrementa de 4 a 10 veces cuando son familiares de primer grado) o de neoplasia endocrina múltiple, poliposis familiares, complejo de Carney e historia de exposición a radiación. La exposición a la radiación incrementa el riesgo de que un nódulo sea maligno de 5 a 20%, independientemente de su tamaño o de la presencia de enfermedad multinodular.
La exploración física debe ser detallada con especial en las características de la lesión y de los compartimientos ganglionares cervicales. Pero la palpación sólo es capaz de detectar 6% de los nódulos menores de 1 cm; 50% de los nódulos con dimensiones entre 1y 2 cm; y 58% de los mayores a 2 cm.
La valoración ultrasonográfica previa a cualquier otra intervención es de fundamental importancia para tratar de definir la naturaleza de la lesión tiroidea y, en la mayoría de los casos, guiar la toma de la citología.
El ultrasonido idealmente debe de ser con un transductor lineal de alta frecuencia (10-14MHz) y con capacidad Doppler.
El ultrasonido investiga la localización y volumen de la glándula; el número de lesiones y las características de éstas, así como la presencia y características de los ganglios linfáticos locales. Se consideran como datos sugestivos de malignidad la hipoecogenicidad de las lesiones; la ausencia de halo perinodular, la presencia de microcalcificaciones definidas como regiones hiperecogénicas de menos de 2 mm y la presencia de patrón vascular intranodular.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Pruebas de función tiroidea
Tirotropina (TSH). En todos los pacientes estudiados por nódulos tiroideos se debe determinar la concentración sérica de TSH32,33 como paso inicial y actuar de acuerdo a éstos.
— Normal. En pacientes eutiroideos la valoración del nódulo será con citología.
— Elevada. Implica hipotiroidismo y debe estudiarse las concentraciones de T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa (presentes en la tiroiditis de Hashimoto). La incidencia de nódulos malignos en pacientes con tiroiditis de Hashimoto es similar a la de pacientes sanos, por lo que se recomienda el seguimiento con citología.
Se ha comprobado que el riesgo de malignidad incrementa de forma paralela con las concentraciones séricas de TSH al momento de la presentación.
— Baja. Deben estudiarse concentraciones deT4 y T3 libres, así como presencia de anticuerpos estimulantes de receptores de TSH(enfermedad de Graves).
CITOLOGIA POR APIRACION
Las indicaciones para citología incluyen nódulos mayores de 1 cm, o bien menores a 1 cm con datos sugestivos de malignidad al ultrasonido y/o a la exploración física y nódulos con linfadenopatía coexistente no palpable.
La citología puede ser guiada por palpación o por ultrasonido. La biopsia guiada por palpación sólo es útil en pacientes con nódulos mayores a 1cm. Comparada con la biopsia guiada por ultrasonido presenta mayor número de resultados de muestra inadecuada.
Tratamiento
El tratamiento de los nódulos tiroideos debe estar basado en los hallazgos de la citología y el ultrasonido. Es importante evitar el sobre tratamiento (cirugía innecesaria), así como el sub diagnóstico de lesiones potencialmente malignas, pero con excelente pronóstico.
COMENTARIO
Los nódulos tiroideos es un padecimiento que debe examinarse desde el punto de vista clínico, con el apoyo del ultrasonido que es de vital importancia para la confirmación de la presencia de los nódulos y sus características particulares, sin embargo es muy importante los estudios de laboratorio para la toma de decisiones de tratamiento y definir el convencional o por cirugía , la confirmación por citología en aquellos nódulos mayores de un centímetro o con datos de malignidad.
El ultrasonido es muy importante método de apoyo diagnostico en este tipo de padecimiento en tiroides. Por eso la importancia de hacer un buen rastreo y crecer el compromiso de adquirir experiencia , para mejorar la técnica de trabajo y entregar estudios de calidad diagnostica.
Artículo escrito por la Dra. Xochitl E. Tlaxcala Navarro
