Manejo de la Hiperplasia Benigna de Próstata
La hiperplasia benigna de próstata (HPB) es una de las patologías más comunes de los varones de edad avanzada. Consiste en el aumento del tamaño de la próstata, que puede provocar una obstrucción progresiva del flujo urinario (componente estático) y un aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico).Su prevalencia aumenta con la edad, presentándose con criterios histológicos del más del 50% de los hombres mayores de 50 años y en el 90% de los mayores de 90 años.
Su sintomatología se divide en síntomas obstructivos o de vaciado (retardo en el inicio de la micción, flujo débil, discontinuo, goteo postmiccional, micción intermitente y micción incompleta) y síntomas irritativos o de llenado (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, tenesmo y dolor pélvico). Un 14% de los hombres con un grado moderado o severo, van a experimentar un empeoramiento en los siguientes 5 años. Retención urinaria aguda en un 1-3%.
Valoración inicial
Incluye: anamnesis, exploración física (tacto rectal y palpación abdominal), análisis de orina por tira reactiva, determinación de creatinina sérica (IRA). Puede haber niveles altos de antígeno prostático, aunque la HPB no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer prostático .El antígeno prostático no es de rutina.
La IPSS, es previo al inicio del tratamiento, éste cuestionario valora los síntomas con escala, que va de 0-7 puntos que es leve; de 8-19 puntos que es moderado; y de 20 a más que es grave, que afecta la vida en ligera, moderada e importante.
Tratamiento
Espera vigilada, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.
Espera vigilada (Watchful waiting)
Se recomienda en pacientes con sintomatología leve –moderada y poca afección de su calidad de vida, conducta expectante (información al paciente, consejos sobre estilo de vida y un seguimiento rutinario), en algunos mejoran los síntomas, en otros permanecen estables por muchos años.(16% estables, 38% mejor) en 2.6-5 años.
Tratamiento farmacológico
Cuando no funciona la “espera vigilada”, entonces se inicia con el tratamiento farmacológico (60% mejora).
Alfa-bloqueantes
Su mecanismo de acción es disminuir el tono del músculo liso de la próstata y del cuello de la vejiga, lo que produce una mejoría en los síntomas y aumento del flujo urinario. En el primer año los alfa-bloqueantes son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) .Efectividad máxima al mes del tratamiento. Disminuyen la puntuación del IPSS en 3-6 puntos, no tienen efecto sobre el volumen prostático y el antígeno prostático, ni previenen el crecimiento de la próstata. Una reducción de 3-4 puntos es bueno. Se puede utilizar en forma intermitente, en pacientes con sintomatología fluctuante y rápido inicio de acción. La valoración previa del paciente es importante antes de escoger el tratamiento. Ejemplo, los no uroselectivos (doxazosina y terazosina) disminuyen la tensión arterial, aunque se usan en HPB y HTA. La silodosina produce eyaculación retrógrada y es más caro.
Inhibidores de la 5- alfa reductasa (5-ARI)
Su mecanismo de acción es inhibir la 5-alfa reductasa que canaliza la conversión de testosterona a dehidrotestosterona en la próstata, folículos pilosos y otros tejidos androgenodependientes. Disminuye el tejido prostático hasta en u 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes. Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos de más de un año. Reducen el antígeno prostático a la mitad en 6 meses. En dos estudios clínicos se alerta sobre el posible aumento de cáncer de próstata de alto riesgo con el uso de los 5-ARI.
Tratamiento combinado
Recientes estudios clínicos, demuestran que la terapia combinada a 4 años es más eficaz que la monoterapia (puntuación del IPSS) y en la disminución del riesgo de la progresión de la enfermedad. Sin embargo la combinación de los alfa-bloqueantes y un 5 ARI tiene efectos similares sobre la calidad de vida a los de la utilización de un alfa-bloqueante en monoterapia en el primer año y medio de tratamiento y su uso no es coste-efectivo para la población general, si se compara con el alfa-bloqueante.
Se recomienda la terapia combinada en pacientes con síntomas moderado o grave y próstata mayor de 30 grs o un antígeno prostático de 1.5 ng/ml.
Alfa-bloqueante más anticolinérgico
Se utiliza en pacientes con síntomas irritativos o de llenado relacionado con síndrome de vejiga hiperactiva y ausencia de síntomas obstructivos graves .Usar con precaución en hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado.
Fitoterapia
Alternativa natural en el tratamiento de HPB, no se ha demostrado su seguridad y eficacia a largo plazo. El más estudiado es el extracto del fruto de la palma Serenoa repens, y Pygeum africanum.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
Mejorías significativas en la sintomatología al comparar con placebo. Efecto a largo plazo desconocido.
Tratamiento quirúrgico
Sus indicaciones son: existencia de síntomas refractarios a tratamiento farmacológico, complicaciones importantes como retención urinaria permanente o recurrente, hematuria refractaria a tratamiento farmacológico, insuficiencia renal o litiasis vesical y la uropatia obstructiva supra o intravesical con origen en HPB.
Comentario
Este artículo presenta una revisión sintetizada del cuadro clínico de la HPB, valoración, manejo en espera vigilada, tratamiento farmacológico y quirúrgico. Revisa cada opción terapéutica con sus indicaciones, ventajas y desventajas con su evolución a corto, mediano y largo plazo. Revisa algunos estudios clínicos que están a favor del uso de los alfa-bloqueantes e inhibidores de la 5-alfa reductasa y tratamientos combinados. El uso de la fitoterapia e inhibidores de la fosfodiesterasa. El tratamiento quirúrgico se indica en los casos de complicaciones importantes, retención urinaria, hematuria que no responde al tratamiento farmacológico.
La importancia de éste estudio radica en un conocimiento y análisis de la HPB sintetizada con las diferentes opciones de manejo en donde se enfatiza el manejo conservador y el tratamiento farmacológico como primera opción antes de la intervención quirúrgica que solo se recomienda en las complicaciones con el resultado de la disminución del tratamiento quirúrgico a 5 años y en un 14% de los hombres con grado moderado o severo según puntuación del IPSS.
