Miomas y función sexual
El mioma es un tumor benigno monoclonal de la célula muscular lisa del miometrio. Es de causa desconocida, pero hay factores: anomalías intrínsecas del miometrio, aumento de receptores estrogenicos congénitos en el miometrio, cambios hormonales y respuesta a la isquemia en las menstruaciones. En 40% hay anomalías cromosómicas: translocación cromosomas 12—14, dilección cromosoma 7 y trisomía cromosoma 12. Y en el 60% hay mutaciones no detectadas. Más de 100 genes intervienen en la regulación de los miomas.
La incidencia a los 35 años es del 60% en la mujer afroamericana y del 40% en la mujer blanca. A los 50 años, las incidencias son 80 y 70%, respectivamente. Los miomas son diferentes entidades patológicas genéticas. La norma seria tener miomas.
Son raros antes de la pubertad (la más joven con 13 años), se dan más en los años reproductivos y regresan con la menopausia. En los miomas influyen factores genéticos, hay familias con predisposición; factores hormonales, aumento de receptores a estradiol (E2) y progesterona (Pg) en el mioma; y factores de crecimiento varios.
Hay diferentes tipos de miomas: intramural, submucoso y subseroso. En el 40—50% son asintomáticos. La clínica que producen es: menorragias (más en submucosos e intramurales); dolor pélvico crónico (dismenorrea, dispareunia y presión en la pelvis); dolor agudo, puede haber por torsión de mioma pediculado, o con infarto y degeneración roja, y en el parto del mioma por el cérvix, y síntomas urinarios (polaquiuria, tenesmo, obstrucción ureteral). Puede haber retención urinaria con incarceracion pélvica del mioma.
Con hiperrespuesta a los estrógenos se produce el crecimiento del mioma. La progesterona en la fase secretora también aumenta las mitosis. Los estrógenos, vasodilatadores, aumentan el flujo del mioma e incrementa el volumen. Los miomas intramurales crecen más, y más los grandes y medianos que los pequeños. Con crecimiento rápido en la posmenopausia, pensar en leiomiosarcoma.
El tratamiento es conservador en miomas pequeños; basta con el seguimiento ecográfico para ver si hay o no crecimiento. En los grandes miomas, si son sintomáticos está indicada la cirugía: histerectomía o miomectomia. Los síntomas para indicación serian: menorragias, hipermenorreas anemizantes, crecimiento tras la menopausia o sospecha de malignidad pélvica, dolor o síntomas de presión que interfieren la calidad de vida, abortos recurrentes e infertilidad, con distorsión de la cavidad uterina.
El tratamiento siempre según: edad, paridad, deseo de gestación, síntomas, tamaño, número y localización de los miomas, condiciones médicas de la mujer, proximidad de la menopausia, deseo de conservar el útero y posibilidad de malignidad. Manejo según las necesidades individuales, no hay 2 pacientes iguales.
Los miomas en el 50% son asintomaticos9. Los miomas submucosos son sintomaticos, dan menorragia o sangrado intermenstrual. Los miomas subserosos pediculados son asintomáticos, salvo con torsión que da dolor agudo. Los miomas intramurales distorsionan la cavidad y dan menorragias. Los grandes dan sensación de hinchazón abdominal y aumento de peso. Muchos miomas se diagnostican accidentalmente.
Los miomas causan ansiedad a la mujer: por la posibilidad de malignidad, por la necesidad de histerectomía, por la afectación de la fertilidad y el resultado del embarazo, por el crecimiento y la terapia de frenado, o porque en la espera le causa dolor.
Las menorragias o hipermenorreas anemizantes se dan en 30%, en miomas intramurales (58%) o miomas submucosos (21%). Los miomas > 5 cm dan más sangrados y más días de sangrado fuerte. Los motivos son: aumento del área endometrial, aumento de la vascularidad del útero, interferencia en la contractilidad, ulceración endometrial submioma submucoso y compresión del plexo venoso del miometrio.
Los leiomiomas son proliferaciones de leiomiocitos en medio de estroma fibrosa con escasos vasos sanguíneos. Son de consistencia semiblanda y elástica. A más colágeno en el estroma, mayor dureza. A mas celularidad, más blando, y con edema, degeneración mixoide o necrosis. Son tumores bien circunscritos, seudoencapsulados y sólidos. De 1mm a 30 cm. Sus células musculares con poco pleomorfismo y actividad mitótica < de 5 mitosis/10 cga (campos de gran aumento). Son heterogéneos en el crecimiento. El crecimiento medio es 1, 2 cm/2,5 años. La Pg. es más importante que el E2 en el crecimiento del mioma. El mioma crece en la periferia (que es la zona biológica más activa) en la fase secretora.
Con miomas hay más dispareunia y más dolor pélvico, Pero no más dismenorrea. La dispareunia y el dolor pélvico crónico interfieren con la actividad sexual, empeorando la calidad de vida. Entre las causas de dispareunia profunda se señalan los miomas. Los miomas grandes hacen presión en las estructuras anexas y en el cérvix, y producen dolor. Pero para otros autores no hay diferencias de prevalencia ni en la intensidad del dolor.
Ferrero et al. Estudian la dispareunia profunda y la vida sexual en la mujer con miomas. En 2000—2005, 307 mujeres premenopausicas para cirugía por mioma. La dispareunia profunda y la intensidad del dolor no estaba en relación con el número, la posición y el tamaño del mioma. La dispareunia profunda era mayor en mujeres con miomas anteriores y fundidos. No había diferencias en la vida sexual. Con los miomas no aumenta la prevalencia y severidad de la dispareunia profunda. La función sexual no empeora.
La miomectomia mejora el dolor y la función sexual. Los miomas de fondo y cara posterior se asocian con el dolor. Tampoco hay relación con el volumen del mioma. Con síntomas, la mujer se siente diferente y menos atractiva. No hay diferencias en la funcion sexual, excepto en el dolor, p < 0,001.
Finalmente no hay diferencias significativas en la función sexual en ningún parámetro: no deseo sexual, no excitación, no orgasmo y dispareunia, ni en los miomas de 3-5 cm y su grupo control ni en los miomas de > 5 cm y su grupo control. Ni en la dispareunia entre ambos grupos de miomas.
Artículo escrito por el Dr. Ulises Francisco Luria
