Páncreas
Con el advenimiento de la ecografía se ha podido visualizar el páncreas y las estructuras a su alrededor, así mismo se cuenta actualmente con TC y la RM además la CPRE y EE así como la PAAF permiten Mayor exactitud de los diagnósticos entre pancreatitis y carcinomas.
Embriología. El páncreas se origina a partir del duodeno en su cara dorsal con la unión de los esbozos ventral y dorsal siguiendo la evolución se forma en conducto de Wirsung que drena en la papila mayor y en de Santorini en la papila menor, el páncreas es retroperitoneal en el espacio pararrenal anterior entre el duodeno y el hilio esplénico.
Anatomía. El páncreas tiene una longitud de l2.5 a 15 cms y está constituido por una cabeza, la apófisis uncinada, el cuello y la cola, el 80% es tejido pancreático, el 2% son células de Langerhans, y el l8% restante está formado por estroma fibroso contiene vasos sanguíneos, nervios y linfáticos, el páncreas tiene función exocrina y endocrina, el estómago esta por delante del páncreas, puede ser más grande en personas obesa y disminuye de tamaño con la edad.
Estructuras circundantes. El estomago es anterior al páncreas junto con el epiplón y el saco menor, el mesocolon transverso, el epiplón menor forma un puente entre el esófago (porción abdominal) la curvatura menor del estomago y la primera porción del duodeno, el epiplón mayor cuelga de la curvatura mayor del estómago y se pega al colon transverso, las asas yeyunales, la unión duodenoyeyunal y la flexura esplénica del colon están anteriores al páncreas.
Vasos sanguíneos. La arteria mesentérica superior da irrigación al páncreas otras estructuras intraabdominales.
Conducto colédoco, pasa por debajo del borde libre del epiplón menor hasta el duodeno luego se dirige posterior al duodeno, primera porción y de la cabeza del páncreas. Para colocarse a la derecha del conducto Pancreático principal para desembocar en la ampolla hepatopancreática tras formar un tronco común con el conducto pancreático
Ecografía pancreática
La cabeza puede ser larga, la imagen varía según el aspecto ecográfico, la arteria hepática y el conducto biliar se ven anteriores a la vena porta y cefálicos a la cabeza del páncreas. A este nivel se puede ver el píloro y la 1ra. porción del duodeno llenos de aire o,líquido, en la cara superior de la cabeza se puede encontrar una sección transversal de La arteria gastroduodenal por delante y el colédoco por detrás. La vena cava inferior está detrás de la cabeza pero su relación con el páncreas y la aorta son variables, en su cara más inferior la cabeza del páncreas se afina para formar la apófisis uncinada, a este nivel se ve la vena mesentérica superior a la derecha y la arteria mesentérica superior a la izquierda. Caudal a la cabeza se puede ver la tercera porción del duodeno que va de derecha a izquierda.
Plano sagital a la derecha y lateral a la cabeza , la segunda porción del duodeno se proyecta en dirección cefalocaudal.
Cuello, cuerpo y cola, el cuello está entre la cabeza y la cola anterior a la confluencia venosa portal.
Plano transversal, el eje celíaco se ve cefálico al páncreas y se divide en Las arterias hepática y esplénica, en el cuello la confluencia de las arterias hepática y esplénicase ve posterior al páncreas, la aorta abdominal está posterior al cuerpo del páncreas, posterior a la cola del páncreas se puede ver el polo superior del riñón izquierdo y los vasos renales izquierdos, caudal al páncreas están las proyecciones tercera y cuarta del duodeno no se debe confundir la rama yeyunal que drena en la vena mesentérica superior con un vena esplénica.
Plano sagital,a nivel del cuello se ve la vena mesentérica superior posterior al páncreas, la apófisis uncinada es posterior a la vena mesentérica superior, se puede identificar una imagen longitudinal de la aorta con el cuerpo del páncreas. A nivel del cuerpo y la cola el estómago esta anterior, se ve una sección transversal de la v, esplénica en posición posterior y la sección transversal de la arteria esplénica aparece en posición cefálica, usando como ventana acústica al bazo se puede ver ocasionalmente la cola del páncreas, medial a ese órgano, cuando el páncreas es ecógeno se puede ver a través del bazo una estructura que representa la cola
Conducto pancreático, se ve en el 86% de los pacientes transverso se ve de forma optima en la porción central del cuerpo a que es perpendicular al haz del ultrasonido, dependiendo se puede ver como una estructura lineal única o como líneas paralelas dobles su diámetro es de 3mm, 2.1 en el cuerpo y 1.6 en la cola, el diámetro aumenta con la edad pero lo normal es de 2 a 2.5 mm y puede cambiar normalmente durante la exploración.
Textura ecográfica del páncreas, el páncreas es homogéneo y puede ser iso o hiperecoico en relación al hígado puede ser moteado con borde bien diferenciado tiene contorno liso aunque ocasionalmente puede ser lobulado, se puede dificultar su visualización a medida que se fusiona con la grasa retroperitoneal adyacente lo que dificulta su identificación adecuada, la infiltración grasa se da por envejecimiento, obesidad, pancreatitis crónica, déficit dietético, infección viral, uso de corticoides diabetes mellitus, fibrosis quística obstrucción por un cálculo o por un carcinoma pancreático.
Dimensiones, la cabeza mide de 2.2 +- 0.3 cm., cuerpo 1.8 +-0.3cm, puede ser mayor en pacientes obesos pero disminuye con la edad, La dimensión cefaloacudal de la cabeza es 2.01 +- 0.39 cm y el cuerpo 1.18 +-0.36 cm, puede ser mayor en obesos, y disminuye con la edad.
Errores y variaciones de la normalidad, a la exploración puede haber errores por confusión de las estructuras como el hígado, el duodeno, fibrosis retroperitoneal, riñón en herradura, ganglios linfáticos y por lesiones de vasos
intrapancreáticos, algunas veces se pueden ver la cara ventral embriológica de la cabeza y la apófisis uncinada como zonas hiper o hipoecogenicas pero esto puede ser normal y se puede usar la TC para descartar algún proceso patológico porque además estas pueden estar dadas por infiltración grasa.
El conducto pancreático, la pared posterior del estómago y el perfil de la vena esplénica superior se puede confundir con el conducto pancreático, haciendo el seguimiento se puede diferenciar la estructura vascular del conducto ayudado por el estudio Doppler, cuando hay aire en el conducto pancreático puede confundirse con cálculos en los conductos.
Colédoco intrapancreático se puede confundirse con una vena pancreatoduodenal en su trayecto para insertarse en la vena porta.
Aspectos técnicos, la evaluación debe hacerse por lo, menos de 6 hrs de ayuno para disminuir la distención del tubo digestivo superior, aunque a veces solo se puede visualizar el páncreas en post ayunas, para observar óptimamente el páncreas se puede colocar la zona de interés en el centro del transductor, así como el cambio de posición del paciente para buscar los mejores proyecciones, además echando mano de los mecanismos respiratorios para diferenciar mejor las estructuras también se puede usar el estómago lleno de líquido como ventana acústica.
Actualmente se están desarrollando medios de contraste oral para ecografía y se puede usar la metoclopramida para mejorar la visualización del páncreas. En la práctica La sola ingestión de agua es adecuada, para visualizar la cola del páncreas se puede usar simeticona, en pacientes que han tomado bario se puede obtener una mejor información haciendo la ecografía una hora después que si se realiza inmediatamente.
Exploración ecográfica del páncreas, la exploración del páncreas por ecografía debe iniciar con el paciente en bipedestación con rastreos transversales por debajo del apéndice xifoides, buscando Las marcas vasculares para identificar al páncreas, el rastreo sagital se inicia en la línea media por debajo del apéndice xifoides buscando la confluencia de la vena porta y la esplénica para ver la cola de páncreas se puede utilizar el riñón izquierdo como ventana acústica y a veces al pacientes delgados se puede usar el bazo como ventana, vía intercostal lateral izquierda.
Malformaciones congénitas, agenesia: puede haber ausencia congénita del cuerpo y cola del páncreas y la cabeza sufre una hipertrofia compensadora y se debe diferenciar de la agenesia adquirida.
Quistes congénitos, se deben a un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos van de 3 a 5 cm. Son poco frecuentes y generalmente se ven en la lactancia y en la infancia.
Fibrosis quística, se caracteriza por secreciones viscosas, puede producir insuficiencia pancreática y da datos de disfunción exocrina pancreática.
Las manifestaciones ecográfica más frecuentes es el aumento de la ecogenia por fibrosis o sustitución grasa lo que llevará a la atrofia glandular, si esta grande indica la presencia de una pancreatitis como complicación.
Páncreas dividido, es cuando no se fusionan los esbozos pancreáticos y se cree que estos pacientes tienen mayor tendencia a padecer pancreatitis, que se relaciona al mayor drenaje por una papila menor, se ha descrito que el aumento de la prominencia ventral del páncreas que indica la preservación de esta parte del páncreas de una pancreatitis crónica es una indicación de páncreas dividido.
Procesos inflamatorios.
Pancreatitis aguda. Aunque el diagnóstico radica en los resultados de laboratorio, la ecografía se encarga de localizar cálculos biliares o en colédoco así como del seguimiento de las complicaciones. En formas leves hay edema intersticial de la glándula con escasa inflamación peripancreática ocasionalmente se pueden encontrar pequeños focos de necrosis de las células acinares. Los casos más graves muestran necrosis de la grasa y del parénquima así como de vasos sanguíneos con la consiguiente hemorragia lo que después puede llevar a la formación de seudoquistes como respuesta del cuerpo de limitar el daño. Como causa de pancreatitis aguda esta la ingesta de alcohol y los cálculos biliares y en menor grado los traumatismos.
Los hallazgos ecográficos pueden ser negativos en las formas más leves sin embargo a la exploración se puede encontrar coledocolitiasis como causa de pancreatitis, en casos más graves lo ideal es la TC, la ecografía sirve para guiar la aguja para la toma de aspirado.
La pancreatitis focal usualmente aparece en la cabeza de páncreas, generalmente aparece en alcohólicos, pero si el paciente está asintomático hay que descartar un proceso neoplásico.
La pancreatitis difusa da una imagen hipoecoica en relación al hígado normal no así con un hígado graso aunque puede ser heterogéneo por compresión o dilatación del conducto pancreático, rara vez se puede identificar un cálculo, un tumor o un áscaris. Cuando hay una masa inflamatoria el tratamiento debe ser conservador porque se puede resolver sin ninguna intervención, las acumulaciones de líquido y edema extrapancreáticos generalmente es en casos graves, otros hallazgos pueden ser ascitis, engrosamiento del tubo digestivo adyacente y de la pared vesicular.
Otra complicación es el seudoquiste el cual puede dar obstrucción del tubo digestivo, conductos biliares y llegar incluso hasta hígado, bazo o riñón. Otra es la hemorragia digestiva por erosión del estómago o de varices secundarias a hipertensión portal, la hemorragia puede estar causada por absceso pancreático o pancreatitis necrosante, se puede producir peritonitis aguda por ruptura de un seudoquiste a cavidad peritoneal, a veces es necesario descomprimir los seudoquistes cuando tienen más de 6 semanas, son mayores de 5 cm. De diámetro o más pequeños que dan síntomas y aquellos que se presente infección, hemorragia interna o perforación intrabdominal.
La descompresión no quirúrgico de elección es el drenaje transgástrico percutáneo ya que la tasa de éxito es del 86%.
Las lesiones infectadas no se pueden distinguir ecográficamente de las no infectadas por tanto se debe hacer una aspiración, una tinción y un cultivo a veces es necesario hacer un desbridamiento quirúrgico.
Otra complicación es el absceso que se presenta más en pacientes postoperados que en los que tienen pancreatitis alcohólica o biliar.
Las complicaciones vasculares pueden ser trombosis venosa o arterial con infarto esplénico.
Otra complicación puede ser la ascitis pancreática como consecuencia de la fuga de enzimas pancreáticas la cual es asintomática solo con aumento del volumen abdominal, otra forma de esta fuga es un derrame pleural clásicamente izquierdo.
Pancreatitis crónica, se debe a episodios repetitivos de pancreatitis aguda con La consiguiente destrucción progresiva e irreversible del páncreas causada por alcoholismo o por enfermedades biliares. Por ello se puede llegar a presentar una pancreatitis calcificada crónica en la cual se pierden acinos y hay cicatrices intersticiales, la de tipo obstructivo que se da por estenosis del esfínter de Oddi por colelitiasis o por carcinoma de páncreas. A la ecografía se puede encontrar cambios en la textura del páncreas así como calcificaciones, seudoquistes, dilatación de vías biliares y del conducto pancreático, del colédoco, trombosis porto esplénica y una mezcla de focos hipo e hiperecoicos, cuando hay una inflamación aguda el páncreas tiende a la atrofia. Los métodos diagnósticos incluyen la TC y la CPRE. La clasificación de Cambridge dice que si hay lesión ductal en 3 ramas laterales esto habla de enfermedad temprana, si hay alteración en la rama principal la enfermedad estsa en estado moderado pero si hay calcificaciones intraductales la enfermedad es avanzada. Según los hallazgos de la CPRE y ecografía.
Neoplasias.
Adenocarcinoma es la 4ta.causa de muerte en E.U., el pronóstico es malo y la supervivencia es muy corta (2-3 meses) al año es solo de 8%, la sintomatología dependerá del sitio de localización y la obstrucción que está ocasione. Se originan principalmente en la cabeza (70%) el resto entre la cola y el cuerpo. Suele dar mets. Hepáticas, ganglios, pulmones, peritoneo y glas. Suprarrenales. En la ecografía se encuentra una masa hipoecoica homogénea o hiperecoica mal definidas en el páncreas o en la fosa pancreática, al momento del diagnóstico ecográfico las lesiones miden más de 2 cms. Aunque en la cirugía suelen ser mayores.
La dilatación de las vías biliares se encuentra con frecuencia en la pancreatitis crónica pero cuando la dilatación es del conducto colédoco y del pancreático habitualmente indica un adenocarcinoma pancreático. Cuando de asocia una pancreatitis esto dificulta el diagnóstico de un tumor ya que la ecogenia es similar. El doppler no ha sido muy eficaz para diferenciar los lesiones benignas de los malignas, se puede usar para ver los cambios en la estructuras venosas y arteriales, el aumento en la velocidad del flujo nos habla de una compresión o revestimiento de un vaso. La ecografía sirve además para la estadificación de la lesión y para evaluar la resecabilidad del tumor, se ha descrito que una vena gastrocólica mayor de 5mm indica la oclusión de la vena esplénica cuando hay ausencia de la esplénica nos habla de invasión, el revestimiento del eje celíaco puede ser la única evidencia de la enfermedad.
Neoplasias quísticas, dentro de estos el citadenoma microquístico o seroso es una masa multilocular y generalmente son benignas alrededor del 30% se encuentra en la cabeza del páncreas, el resto se distribuyen entre la cola y el cuerpo.
El cistadenocarcinomay el cistadenoma macroquísticos son potencialmente malignos y miden más de 2 cm. y deben resecarse siempre que sea posible.
Ecográficamente son tumores microcíticos bien definido con lobulación externa, los quistes varían de 1 a 20 mm. y son muy vasculares.
Las neoplasias macrocíticas son lesiones uni o multiloculadas de paredes delgadas habitualmente miden más de 2 cm. de diámetro y pueden ser quistes claros, quistes ecógenos que contienen desechos, quistes con vegetaciones murales sólidas y quistes completamente rellenos o sólidos.
El tumor mucinoso papilar intraductal se origina en el conducto pancreático principal o en sus ramas, y pueden ser benignas o malignas la ecografía endoscópica e intraductal parece ser la técnica más adecuada para diagnóstico de estas lesiones.
Las diferentes técnicas de imagen son complementarias ya que dependiendo de la lesión será la técnica a usar, para quistes es mejor la ecografía, la TC para calcificaciones y para mostrar refuerzos, la angiografía para mostrar la vascularidad de los tumores, la RM sirve para discriminar los quistes independientemente de su tamaño.
Diagnóstico diferencial. Se debe hacer para diferenciar una lesión benigna de una maligna, tumores mucinosos de tumores necróticos o quísticos así como de un quiste de colédoco.
La aspiración con aguja fina se ha usado para diferenciar las diferentes masas quísticas.
Tumores de las células de los islotes. Pueden formar parte del síndrome de neoplasias endocrinas múltiples, están distribuidas homogéneamente en toda la glándula, y se clasifican en funcionantes y no funcionantes (silentes).
Los funcionantes son los insulinomas o tumores de células B son los más frecuentes y son benignos y se encuentran en La cola y cuerpo del páncreas y están bien encapsulados, con tamaño que va desde diminutos hasta masas enormes.
Tumores de células G (Gastrinomas) estos producen el sx, de Zollinger –Ellison, ocupan el 2do. Lugar en frecuencia, la mayor parte de estos tumores esta en el páncreas y solo el 10% se originan en duodeno, todos son potencialmente malignos.
El glucogonoma, el vipoma, somatostatinoma y el Carcinoide son tumores poco frecuentes y tienen una alta incidencia de malignidad.
Los tumores no funcionantes son tumores grandes con una alta incidencia de malignidad generalmente están en la cabeza del páncreas.
La ecografía preoperatoria para la detección de los tumores es difícil principalmente por el tamaño de las lesiones, sin embargo se ha visto que la EE permite una mejor detección de los tumores , la ecografía intraoperatoria para identificación de gastrinomas e insulinomas y lesiones intrapancreáticas .
Comparación de las diferentes técnicas de imagen. La principal dificultad para la detección de los tumores es su tamaño pequeño. La exploración ecográfica, la TC y la angiografía preoperatorios son comparables en la detección de tumores mayores de 2 cm
Tumores no procedentes de células de los islotes.
Estos incluyen tumores de células gigantes, Ca. adenoescamosos, adenocarcinomas mucinosos, Ca. anaplásicos, neoplasias epiteliales sólidas y papilares, tumores de tej. Conectivo, pancreoblastomas, metástasis, linfomas y plasmocitomas .Los tumores sólidos papilares habitualmente se encuentran en la cola del páncreas y estos tienen mejor pronóstico debido quizá a que se encuentran encapsulados. Las mets. Aparecen principalmente en Ca. de mama, pulmón y melanoma maligno. Otras son las de Ca. renal, habitualmente son hipoecoicas a veces con cambios quísticos que son las de mayor tamaño por ca. de ovario y melanoma, se pueden confundir con, linfoma, pancreatitis aguda o tumores primarios. La afectación pancreática por linfoma No hodgkiniano es generalmente solitaria o difusa.
La biopsia mediante PAAF puede dar negativo en presencia de necrosis no visible por ecografía, cuando la neoplasia produce una fibrosis que da negativo en la biopsia, pancreatitis asociada que complica la localización del tumor, y tumores bien diferenciados de difícil diagnóstico en la citología , un resultado positivo en la biopsia evita una operación innecesaria cuando se confirma la irresecabilidad por técnicas de imagen previas. Se han descrito como complicaciones pancreatitis fulminante en páncreas normales, también se han descrito siembras del tumor a lo largo del trayecto de la aguja de biopsia.
La pancreatografía percútanea se ha realizado inyectando medio de contraste en el conducto pancreático para observar un conducto dilatado para obtención de jugo pancreático y para ver calcificaciones, se debe evitar una inyección excesiva de medio de contraste el cual se debe aspirar al término del estudio, no se han descrito complicaciones. Las indicaciones incluyen dificultad técnica con la CPRE, ausencia de visualización con la CPRE del conducto dilatado, opacificación escasa o nula del conducto pancreático por estenosis u oclusíon de la porción distal del conducto pancreático. Determinar la presencia de cálculos para hacer un mapa quirúrgico preoperatorio. Y la dilatación del conducto pancreático sin masa demostrable por ecografía o por TC.
La colangiopancreatografía por RM permite la visualización del conducto pancreático no invasora lo que evitaría la CPRE.
La ecografía endoscópica. Es una técnica donde se combina la endoscopia con la ecografía e alta resolución, supera los factores que limitan a la ecografía transabdominal como la interposición de gas, intestinal, obesidad mórbida y la imposibilidad del paciente para cooperar con las respiraciones, el inconveniente es que se dispone de ella solo en algunas instituciones y requiere experiencia del operador, lo cual disminuye el fallo técnico teniendo como fallo la dificultad de pasar el endoscopio al duodeno cuando se necesita revisar la cabeza del páncreas y la apófisis uncinada.
Se dispone de un tipo de endoscopio endoecográficos, el radial de 7.5 a 12 MHz que da imágenes en 360° del tubo digestivo y órganos circundantes no tiene posibilidad de Doppler color ni de hacer biopsias. El de tipo sector que tiene menor frecuencia de 5 y 7.5 MHz que detecta lesiones intrapancreáticas pequeñas de forma excelente y dispone de doppler color y la posibilidad de toma de biopsia además es útil para identificar lesiones profundas como tumores endocrinos.
Se pueden obtener imágenes desde el bulbo duodenal o desde la segunda porción del duodeno de la cabeza del páncreas y de la cola de páncreas a través de la curvatura mayor del estómago, así como imágenes de todo el páncreas y la confluencia portal del colédoco, conducto pancreático y de los vasos mesentéricos superiores, se puede usar un balón lleno de agua en la punta del endoscopio que rodea al transductor y el otro es el estómago lleno de agua con 300 a 800 ml de agua desaireada, todo el estudio dura e 15 a 30 min.
Su indicación es para detectar y estadificar del adenocarcinoma pancreático (< de 3 cm) detección de tumores neuroendocrinos, evaluación en pacientes con obesidad mórbida y en pacientes con dolor abdominal donde se sospeche una pancreatitis crónica. También es útil para detección y estadificación de tumores ampulares y para diferenciarlos del cáncer de páncreas, permite mejorar la imagen en cuanto a borde, forma ecogenia y textura ecográfica del tumor. Cuando ya se determina la irresecabilidad del tumor la EE es útil para evaluar la presencia o ausencia de invasión de la venas porta, esplénica y mesentérica superior, de la pared duodenal y de la ampolla.
Los inconvenientes de la EE son la dificultad Para realizar biopsia con aguja guiada por EE con la instrumentación actual y su incapacidad para detectar con exactitud metástasis en hígado, epiplón y peritoneo, si se identifica un insulinoma por EE ya no se necesita ningún otro estudio, siendo requeridos otros estudios cuando la EE sale negativa. Por otro lado La EIO tiene como desventaja una prolongación en el tiempo quirúrgico por lo que se usa como de segunda línea cuando otros estudios fracasan.
La EE es sensible a los cambios parenquimatosos de la pancreatitis crónica y sus características 1.- ecogenia heterogénea 2.- acentuación de las lobulaciones parenquimatosas 3.- bordes del páncreas irregular 4.- aumento del grosor de la pared del conducto pancreático principal 5.- dilatación del conducto pancreático principal y de sus ramas laterales 6.- focos ecógenos en el interior de la glándula 7.- calcificaciones intraductales y 8.- estructuras quística pancreáticas o peripancreáticas.
La EE es una modalidad ecográfica en desarrollo que precisa la experiencia de un endoscopista y un ecografista, Finalmente se están desarrollando minisondas de alta frecuencia para la exploración del conducto pancreático que pueden ser útiles en la búsqueda de un carcinoma papilar intraductal.
