Parámetros ecográficos específicos de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda
Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de 201 pacientes con colecistitis aguda, diagnosticados en el Servicio de Imagenología del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente «Saturnino Lora» de Santiago de Cuba en el período comprendido desde enero de 2009 hasta junio de 2010 y tratados en el Servicio de Cirugía General de la mencionada institución. Entre los principales resultados sobresalió que la alteración fue más frecuente en mujeres, mestizos y personas de 60 y más años. La vesícula dilatada, el edema y aumento del grosor de su pared, así como la presencia de litiasis proyectada hacia el cuello vesicular, revelaron ser los parámetros ecográficos predominantes en la casuística, de donde se infirió que a través de la ecografía pudo confirmarse el diagnóstico y definirse las complicaciones de ese tipo de inflamación.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda es la afección característica de las vías biliares y constituye la complicación más frecuente de la colecistitis crónica; dada la versatilidad de sus síntomas, precedidos por el dolor, es considerada el principal factor causal de abdomen agudo, especialmente en mujeres de edad avanzada, superada solo por la apendicitis aguda.
En 95 % de los casos ocurre como consecuencia de litiasis y en 5 % obedece a otras causas menos frecuentes, las llamadas colecistitis agudas alitiásicas.
El diagnóstico certero para este padecimiento es la ecografía. Este procedimiento se caracteriza por ser económico, rápido, eficaz e inocuo ya que no utiliza radiaciones ionizantes, ofrece imágenes de alta resolución y óptima calidad, puede repetirse las veces que se considere necesario y prácticamente sin complicaciones, razón por la cual se le debe prestar especial atención, por el aporte que brinda sobre el estado de la vesícula y las posibles complicaciones de esta afección.
Los criterios ecográficos de la colecistitis aguda están bien establecidos: grosor de la pared vesicular igual o mayor de 4 mm, presencia de edema de la pared vesicular, litiasis intravesicular proyectada en el cuello, tamaño superior a 100 x 60 mm, líquido perivesicular, colédoco dilatado y bilis de estasis.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 201 pacientes con colecistitis aguda, diagnosticados en el Servicio de Imagenología del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente «Saturnino Lora» de Santiago de Cuba en el período comprendido desde enero de 2009 hasta junio de 2010 y tratados en el Servicio de Cirugía General de dicha institución.
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas. Se confeccionó un cuestionario que recogía las principales variables sociodemográficas (grupos de edades, sexo y raza) y las características ecográficas de los órganos de interés para los investigadores.
Se estableció la correlación entre los diagnósticos ecográficos y operatorios. Se utilizó el porcentaje como medida resumen y los números absolutos para datos cuantitativos.
RESULTADOS
La mayoría los pacientes con colecistitis aguda (140, para 69,7 %) tenían la vesícula dilatada, con diámetros superiores a 10 cm; en 56 era normal (27,8 %) y en 5, pequeña (2,5 %).
En 174 integrantes de la casuística (86,6 %) el grosor de la pared vesicular era igual o mayor a 4 mm, de los cuales 171 (99,4 %) presentaron, además, edema de la pared, lo que demuestra una asociación entre ambos (tabla 1).
La litiasis se observó en 173 pacientes (86,1 % del total) y solo en 28 (13,9 %) no se visualizó. Al respecto, en la tabla 2 se aprecia que en 158 de los afectados esta se proyectaba hacia el cuello vesicular (91,3 %).
De los 10 pacientes con dilatación del colédoco (tabla 3), en 9 se detectó litiasis coledociana mediante ecografía (90,0 %), para una asociación directa entre ambos elementos; solo uno de ellos no la presentó (10 %).
En cuanto a la correlación entre los diagnósticos ecográficos y operatorios (tabla 4) se halló un incremento porcentual de los establecidos en el acto quirúrgico respecto a los brindados por las imágenes ecográficas en todos los casos, pero marcadamente en la confirmación del piocolecisto y la perforación vesicular.
DISCUSIÓN
En la mayoría de la bibliografía médica consultada se destaca el valor de la ecografía para diagnosticar la colecistitis aguda. Algunos autores sustentan la alta eficacia de esta técnica, pues permite medir los diámetros vesiculares con alto grado de confiabilidad; al respecto, consideran que el diámetro longitudinal debe medirse en corte sagital y el transverso y anteroposterior, en corte coronal.
Valls et al plantean que el tamaño de la vesícula normal es muy variable, depende de diferentes grados de contracción y distensión, por lo que su dimensión tiene poca significación patológica; no obstante, si es mayor de 10 cm de largo y 6 de ancho, y no varía con la comida grasa u otro estímulo fisiológico, puede considerarse como una vesícula agrandada o dilatada.
Se estima que la vesícula dilatada, indiscutiblemente, sugiere la existencia de una colecistitis aguda, como lo ocurrido en esta casuística.
Varios autores destacan la necesidad de explotar al máximo los datos que proporciona la ecografía en cuanto a espesor de la pared vesicular, constitución de esta, existencia de edema y grado de inflamación, aspectos de inestimable importancia para el cirujano en la intervención quirúrgica de urgencia.
En estudios afines se plantea que en la colecistitis aguda la pared vesicular alcanza valores mayores de 4 mm, que asociados al edema y a la dilatación de esta, existen riesgos de otras complicaciones.
Al respecto se afirma que los procesos inflamatorios de la pared vesicular se asocian frecuentemente a litiasis y que su engrosamiento difuso se puede demostrar mediante ecografía, tanto en la colelitiasis aguda como en la crónica.
Es altamente difundido el hecho de que en la fisiopatología de la colecistitis aguda la litiasis es la responsable de 95 % de los casos, en los cuales se destaca, además, la frecuente localización en el cuello vesicular, lo cual obstruye el libre drenaje de bilis y, por consiguiente, desencadena uno de los mecanismos fisiológicos de instalación del cuadro clínico.
La mayoría de los autores sostienen que la ecografía debe ser el primer examen a realizar cuando se sospecha la presencia de inflamación litiásica aguda en la vesícula biliar, pues permite hacer un diagnóstico certero.
En múltiples ocasiones, el patrón ecográfico de una colecistitis aguda se acompaña de cierto grado de dilatación del colédoco, generalmente asociado a la presencia de litiasis, lo cual coincide con lo obtenido en esta serie, aunque hubo un paciente que no la presentó, tal vez por algún fallo en el proceder diagnóstico.
Estudiosos del tema plantean que no es despreciable la frecuencia con que se presenta la dilatación coledociana en afecciones vesiculares agudas.
La ecografía diagnóstica en la etapa preoperatoria brinda información sobre el estado de las vías biliares y la presencia de coledocolitiasis, parámetros capaces de convertir la intervención por vía laparoscópica en cirugía abierta.
A juicio de los autores, en estos casos la cirugía proporciona evidencias diagnósticas más precisas, ya que permite confirmar con detalles las alteraciones producidas en la pieza anatómica del paciente vivo. Al respecto, no se puede ignorar que la ecografía es un medio de diagnóstico que ofrece imágenes, y que independientemente de todas las ventajas y beneficios para el paciente, el éxito del proceder depende de factores, tales como: resolución y calidad técnica del equipo, que no es la óptima en este centro; capacidad de cooperación y preparación de los pacientes, la cual en muchas ocasiones está mermada debido a que el dolor que usualmente sienten por su padecimiento no les permite realizar una maniobra exitosa de atrapamiento de aire y retenerlo el tiempo mínimo indispensable, para visualizar el órgano objeto de estudio, ni adoptar las posiciones orientadas.
Por otra parte, debido a la urgencia en cuanto a los signos y síntomas, los pacientes frecuentemente no están en ayunas, que es la preparación que se necesita para lograr una buena repleción por bilis de la vesícula y definir así, con nitidez, sus características; de esta manera también se evita la superposición de gases.
Cuando se trata de un paciente obeso, la superposición de panículo adiposo, conocido como «enemigo del ultrasonido», resta precisión al examen. Este proceder es operador dependiente, es decir, la experiencia, la destreza y la habilidad del ecografista desempeñan una función primordial en el resultado final de este medio de diagnóstico.
Diversos autores confieren a la ecografía 98 % de confiabilidad y refieren que no solo es útil para diagnosticar la enfermedad vesicular aguda, litiasis y la dilatación de las vías biliares, sino también sus complicaciones, pues al mostrar presencia de cálculos en el colédoco, vesícula escloroatrófica y emplastronada, perforada, piocolecisto, entre otras, permite disminuir el riesgo para la vida de los pacientes.
Finalmente se postula que la ecografía es insustituible para el diagnóstico y seguimiento de quienes padecen concolecistitis aguda.
De todo lo expresado anteriormente se concluye que el sexo femenino, los mestizos y las personas de 60 y más años, constituyeron las características sociodemográficas de mayor relevancia en los pacientes con colecistitis aguda.
La vesícula dilatada, el edema y aumento del grosor de su pared, así como la presencia de litiasis proyectada hacia el cuello vesicular, revelaron ser los parámetros ecográficos predominantes en la casuística, de donde se infirió que a través de la ecografía pudo confirmarse el diagnóstico y definirse las complicaciones de ese tipo de inflamación.
La ecografía tuvo mayor importancia diagnóstica en el caso de la vesícula escleroatrófica y de la litiasis coledociana; sin embargo, mostró tener menor precisión para la confirmación del piocolecisto y la perforación vesicular, de manera que se recomienda brindar un informe ecográfico que detalle, lo mejor posible, las características de la vesícula y de las vías biliares en los pacientes con colecistitis aguda, a fin de proporcionarle a los cirujanos los datos que les permitan tomar conductas adecuadas para el tratamiento de los afectados, a fin de mejorar su calidad de vida, así como investigar las características ecográficas que anuncian con exactitud la presencia de estos, en aras de lograr la mayor correspondencia entre ecografía y pieza anatómica.
Artículo escrito por la Dra. Berenice Borraz
