La mastalgia, mastodinia, tensión mamaria o dolor mamario afecta entre el 45-85% de las mujeres en algún momento de su vida. Es una causa frecuente de consulta ya que las pacientes relacionan el dolor mamario con un cáncer de mama. Sin embargo, el dolor mamario suele no estar relacionado con patología maligna, salvo ciertas excepciones, como se observa en los carcinomas inflamatorios o los carcinomas localmente avanzados.  Etiología y clasificación: Existen varias teorías para explicar la etiología de la mastalgia; una de ellas es la teoría hormonal que considera varios puntos tales como la deficiencia de progesterona o el exceso de estrógenos, las alteraciones en el cociente progesterona – estrógeno, diferencias en la sensibilidad de receptores hormonales, secreción alterada de FSH y / o LH, niveles bajos de andrógenos y otras. Sin embargo las comunicaciones son contradictorias no quedando clara la causa. La teoría más aceptada para explicar la mastalgia es el edema que se produce en el estroma causado por retención de agua y sodio, secundario a las fluctuaciones de los niveles de estrógeno y progesterona lo que provocaría inflamación y aumento de la consistencia mamaria. Se ha considerado que es una respuesta fisiológica exagerada a la estimulación cíclica a estrógeno y progesterona. La mastalgia se clasifica de acuerdo al ciclo menstrual en mastalgia cíclica o no cíclica y de causa extra mamaria. La mastalgia cíclica es la más frecuente, se presenta entre 7 a 10 días antes de la regla, se inicia habitualmente en el cuadrante supero externo de las mama. Generalmente es bilateral, una mama suele estar comprometida en mayor grado que la otra y el dolor puede ser agudo o punzante, con irradiación a la axila o al brazo; se acompaña de tensión mamaria que cede espontáneamente al iniciarse la regla. La mastalgia  no cíclica alcanza su máximo durante la cuarta década de la vida y tiende a ser mucho menos frecuente (26% de los casos) no tiene relación con el ciclo menstrual. El dolor extramamario es aquel que viene referido desde otras zonas cercanas a la mama como la zona cardiaca, pulmonar o gastrointestinal; incluye además, mialgias o artralgias. Otra causa común de mastalgia extramamaria es la inflamación de las articulaciones condroesternales de la pared torácica llamado Síndrome de Tietze cuya  causa es desconocida y cede en forma espontánea. La magnitud, gravedad y las relaciones de la mastalgia con el ciclo menstrual se estudian mejor con el uso de la cartilla diaria del dolor mamario, que utiliza una escala visual analógica. El dolor mamario leve (< 3 en la escala) y de menos de 5 días de duración antes del ciclo menstrual se debe considerar normal. El grado en el cual la mastalgia altera el estilo de vida de la paciente en lo que respecta al sueño, actividad laboral y sexual proporciona una evaluación útil para dimensionar la magnitud del dolor. El tratamiento del dolor mamario es variable y depende de su origen. Si es cíclico, pueden ser útiles los antinflamatorios no esteroidales y medidas generales. Pocas mujeres serán tratadas con hormonas. Si el dolor es no cíclico o extra mamario, dependerá de la causa específica el tratamiento a seguir. Dentro de las medidas tradicionales usadas en el manejo de la mastalgia están el evitar el consumo exagerado de metilxantinas presentes en el té, café, bebidas colas o chocolate o de tiraminas (carnes procesadas, quesos fermentados, hongos o vino). El cigarrillo debe ser suspendido. Estas sustancias producen un aumento de las catecolaminas circulantes las que actúan directamente sobre los receptores beta de las células mamarias. Sin embargo lo anterior no se encuentra probado.

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS Se llama así a una condición benigna de la mama  que se presenta más frecuentemente en la 3ª y 4ª década de la vida. Es conocida también como displasia mamaria o mastopatía fibroquística. Es una condición tan frecuente que se ha sugerido que tal vez no se trata de una enfermedad propiamente tal, sino que podría ser una alteración del normal desarrollo de las mamas (ANDI: Alteraciones del normal desarrollo de las mamas). El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor asociado o no a la existencia de quistes y/o fibrosis del tejido mamario. Su etiología es incierta; tradicionalmente se ha asociado a trastornos hormonales que traducen un desnivel en los niveles de estrógeno y progesterona. Algunos creen que un exceso de estrógeno podría ser el responsable de la enfermedad. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La  mamografía y el ultrasonido son los exámenes de apoyo más utilizados y principalmente sirven para descartar la presencia de patología maligna.

 

TUMORES BENIGNOS  DE LA MAMA

Fibroadenoma. Es el tumor benigno  más frecuente en las mujeres entre los 20 y 35 años. Es un tumor de origen fibroepitelial que se desarrolla en los lóbulos mamarios. Pueden medir desde pocos milímetros hasta varios centímetros. El 80% de ellos mide entre 1 y 3 cms, generalmente son únicos. En un 20% son múltiples y un 15% son bilaterales. Los fibroadenomas tienen una evolución clínica variable, pueden crecer, mantenerse igual en el tiempo o incluso involucionar. Durante la adolescencia el incremento en la producción de estrógenos se cree, podría influir en su aparición. Durante la menopausia es frecuente observar fibroadenomas calcificados. Desde el punto de vista clínico es frecuente que sea la paciente quien se palpe un nódulo en la mama, lo que la motiva a consultar. Son redondeados, bien delimitados, no adheridos a planos superficiales o profundos, de consistencia gomosa, generalmente no dolorosos.  Otra forma de presentación es el hallazgo de un nódulo no palpable encontrado en el estudio por imágenes de la mama que se realiza principalmente con mamografía y ecotomografia. Cabe recordar que en mujeres menores de 25 años la ecografía es la primera indicación para estudio ya que la condición de densidad extrema que se da a esta edad, hace poco posible su diagnóstico por mamografía. El estudio mediante imágenes puede complementarse con análisis histológico de la lesión de muestras obtenidas mediante un procedimiento ambulatorio, bajo anestesia local a través de una biopsia bajo ecografía. El tratamiento de los fibroadenomas tradicionalmente ha sido la extirpación quirúrgica,  lo que permite la certeza diagnóstica.

Tumor Phyllodes. Es una rara lesión fibroepitelial que se presenta en menos del 1% de todas las neoplasias mamarias. Estos tumores plantean problemas al médico tratante, en gran parte debido a su rareza. Clínicamente se palpan como una masa lisa, multinodular, redondeada y por regla general bien delimitada. En algunas pacientes el crecimiento es rápido, en cambio en otras es lento y prolongado (esto es menos frecuente), sin que esto esté en relación con su grado de benignidad o malignidad. La mayoría de las veces se comporta como un tumor benigno aunque tiene un porcentaje de recurrencia local de alrededor de 15%. También puede presentarse como un tumor maligno. En este último caso se parece a los sarcomas pudiendo dar metástasis, lo cual ocurre en el 20% de los casos.

El diagnóstico se sospecha cuando nos encontramos frente a un “probable fibroadenoma” pero de crecimiento rápido. Su estudio se inicia tradicionalmente con mamografía y ecotomografía mamaria. No es fácil el diagnóstico por imágenes ni tampoco el diagnóstico histológico. Generalmente no es posible diagnosticarlos a través de una biopsia core ya que como la muestra de tejido es pequeña, suelen confundirse con fibroadenomas. Existen tres variedades: benigno, maligno y de bajo grado de malignidad o limítrofes.

Papiloma Solitario  Los papilomas se caracterizan por ser proliferaciones exofíticas asentadas en  la pared de los conductos galactóforos principales, que están formados por células epiteliales sin atipías. El papiloma intraductal solitario es un extraño tumor benigno de los grandes conductos que suelen aparecer a 1 ó 2 cm. del pezón; su principal manifestación clínica es la secreción por pezón de líquido seroso, hemático u otro. La edad media de presentación es de 48 años y de 40 años para la papilomatosis múltiple. Crece con lentitud, rara vez es palpable. Los papilomas intraductales miden alrededor de 0,5 cm de diámetro, pudiendo llegar a medir hasta  4 ó 5 cms. Los papilomas intraductales múltiples son más frecuentes en pacientes jóvenes y se asocian con menor frecuencia a la  secreción por el pezón a diferencia de los papilomas intraductales solitarios. La ecografía mamaria es un examen útil para ubicarlos y también como apoyo para la biopsia percutánea. El tratamiento del papiloma intraductal es la extirpación quirúrgica del conducto con el objeto de realizar estudio histológico en aquellas pacientes que han presentado secreción hemática o crecimiento progresivo del papiloma.

DESCARGA POR EL PEZÓN

Evaluación clínica y manejo: La mama es una glándula y como tal presenta actividad secretoria. Ésta se puede observar incluso en el momento del nacimiento como resultado de la influencia de las hormonas maternas en el recién nacido. La descarga o flujo por el pezón es una situación que causa disconfort y ansiedad en las mujeres, representa cerca del 7% de las consultas por patología mamaria. El punto más importante en la anamnesis es precisar las características del flujo esto es consistencia, espontaneidad y color. La mayor parte de los derrames por pezón (telerragia) son  causados por afecciones benignas. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran los papilomas y la ectasia ductal. La ectasia ductal consiste en la dilatación de los conductos mamarios asociados a la presencia de células inflamatorias crónicas especialmente células plasmáticas.

La secreción bilateral orienta hacia patología benigna. La unilateral, espontánea, no asociada a trauma, sanguinolenta o clara y transparente se asocia a patología maligna. Si la secreción es lechosa debe sospecharse una hipersecreción de prolactina debido a un adenoma hipofisiario; esta asociación se ha observado en distintas series desde un 2,2% a un 47% de los casos. Si los valores de prolactina sérica se encuentran repetidamente elevados está indicado el estudio radiológico de la silla turca. Las pacientes con una elevación sólo moderada, tienen a menudo resultados radiológicos normales y de A y B, Papiloma intraductal.

La secreción sanguinolenta es la que más produce ansiedad, sin embargo, la mayoría de las veces ésta se debe a la presencia de un papiloma intraductal que generalmente es de etiología benigna. El diagnóstico diferencial de cualquier tipo de secreción mamaria (especialmente la sanguinolenta y la acuosa) siempre se hace con carcinoma mamario in situ o invasor.

Durante el examen clínico se debe buscar él o los conductos por donde se exterioriza la secreción. El número de conductos que producen la secreción es muy útil para el diagnóstico ya que la pérdida por múltiples conductos rara vez es de causa maligna, mientras que la pérdida por un sólo conducto es altamente sugerente de malignidad.

En los últimos años la ecotomografía hecha por expertos permite visualizar los conductos mamarios con exactitud logrando identificar lesiones intraductales susceptibles de ser biopsiadas bajo visión directa. Si se detecta contenido sólido intraductal se puede recurrir a una biopsia core. Si la biopsia confirma la presencia de elementos papilares o cualquier lesión premaligna, se debe ir a cirugía. La resección de él o los conductos afectados será la cirugía a practicar.

 

Comentario:  Existen múltiples patologías de la mama que es indispensable conocer en un aspecto clínico para realizar un diagnóstico diferencial y dar un manejo certero, el ultrasonido es complementario a la valoración de la exploración mamaria y para realizar un tratamiento de elección que sea el más adecuado, considero necesario realizar más estudios que nos hablen sobre las diferentes situaciones de la mama para conocer mejor y poder contar con los hallazgos y diferencias entre cada una para brindar una mejor atención a los pacientes o realizar las referencias tempranas a especialidad.