Perforación espontanea intrahepatica tipo 2 de vesícula biliar
La formación de absceso hepático es una complicación rara de una perforación de la vesícula biliar, con una comunicación colecisto-hepatica. Niemeier, en 1934, clasificó las perforaciones de vesícula: peritonitis biliar como la perforación de vesícula biliar tipo I , un absceso pericolecístico y peritonitis localizada como subaguda o Tipo II; y perforación de vesícula biliar, y fístulas colecistoentérica como crónica o de tipo III .
Un paciente de 50 años de sexo masculino, presentó dolor en el cuadrante superior derecho, de 1 año de evolución. El dolor era crónico, y no irradiaba que fue de leve a moderado, sin presentar factores agravantes. El paciente no da ninguna historia de ictericia, fiebre, vómitos y distensión abdominal. En el examen, se le encontró que tenía un dolor en el hipocondrio derecho, pero no había rigidez o rebote. Los laboratorios estaban dentro de los límites normales, la fosfatasa alcalina, que estaba aumentada. La ecografía del abdomen fue sugestivo, área hipoecoica en la región del píloro de 74 × 39 mm, que probablemente fue sugestivo de un tumor maligno. Unos pequeños ganglios linfáticos peripancreáticos fueron vistos, junto con hepatomegalia leve y lodo en el lumen de la vesícula biliar. La tomografía contrastada de abdomen reporto una lesión redondeada, borde bien definido, hipodenso, de tamaño de 38 × 34 × 43 mm, que fue visto en el segmento 4 del hígado, que fue sugestivo de un absceso hepático.
Esta cavidad se comunicó con la vesícula, se observaron pocas adenopatías peripancreáticas (el mayor mide 1,1 cm). Se realizó un diagnóstico de ruptura intra – hepática de la vesícula biliar, que había dado lugar a un absceso hepático. En la laparotomía exploratoria, se vio que las adherencias densas estaban presentes en la región de la vesícula biliar, que implicó el lóbulo izquierdo del hígado, la vesícula biliar y el píloro. Se realizó una colecistectomía subtotal debido a la presencia de adherencias densas en la región del triángulo calots. La cirugía se complementó con la terapia médica en la forma de antibióticos (ceftriaxona, y metronidazol), analgésicos y los inhibidores de la bomba de protones para la profilaxis de úlcera de estrés. La nutrición enteral se inició en el tercer día post-operatorio . El paciente hizo una recuperación sin complicaciones y fue dado de alta al octavo día postoperatorio.
La perforación de la vesícula biliar se ve en 0,8 a 3,2% de los casos en los existe colecistitis aguda, pero no hay datos sobre la incidencia de la perforación de vesícula en pacientes de colecistitis crónica. La mayor parte de los casos se presentaron con una ruptura de los contenidos biliares en la cavidad peritoneal (tipo I). La tipo II es poco frecuente.
La mortalidad de esta complicación es alta, incluso después de un tratamiento agresivo y múltiples intervenciones, por lo que es un diagnóstico y un desafío quirúrgico .El fondo de la vesícula biliar es el sitio más común para una perforación. Una perforación de la vesícula biliar está asociada con colelitiasis, infección, tumor maligno, trauma, la terapia con corticosteroides, la diabetes mellitus, enfermedad cardíaca aterosclerótica, la vejez y el sexo masculino.
Las perforaciones de la vesícula biliar se dividen en tres categorías de acuerdo a la cronicidad (aguda, subaguda y crónica) y el tipo de perforación (en la cavidad abdominal libre, el desarrollo de un absceso periquística, y el desarrollo de fístulas). Una clasificación que se basa en estas variables fue descrito por primera vez por Niemeier en 1934.
La presentación clínica de una perforación vesicular aguda puede presentarse como dolor en el hipocondrio derecho, fiebre o una masa en el cuadrante superior derecho palpable con suavidad. Enzimas hepáticas elevadas, niveles elevados de fosfatasa alcalina en especial, son comúnmente observados.
COMENTARIO
Es de mencionarse que las complicaciones de la vesícula biliar pueden ser diversas en origen y complejidad ya que acorde a la clasificación descrita por Niemeier en 1934, estos padecimientos pueden ser acorde a su duración y su tipo de perforación, aun si, las manifestaciones clínicas podrían indicar un padecimiento hepático apoyados con exámenes paraclínicos que finalmente requieren el apoyo de el ultrasonido, el cual si bien resulta un instrumento diagnóstico útil, requiere de la TAC para hacer certero el diagnostico, pero de primera instancia logra direccionar la búsqueda intencionada del padecimiento en cuestión, no dejando de lado el tratamiento que se requiere para estas perforaciones que resulta ser quirúrgico y hasta complicado.
Artículo escrito por el Dr Hugo Ramírez Santana.
