Pólipos de la vesícula
El concepto anatomo-patológico de pólipo se utiliza para describir cualquier proyección de la mucosa hacia la luz de la vesícula biliar. Histológicamente, los pólipos de la vesícula pueden ser clasificados en pseudopólipos (a los que pertenecen los pólipos de colesterol y los pólipos inflamatorios) y en pólipos verdaderos, nombre bajo el cual se agrupan los tumores benignos (adenomas,leiomiomas, lipomas, otros) y los tumores malignos (adenocarcinomas) de la vesícula
Los pseudopólipos no están asociados con transformación maligna; por el contrario, los pólipos verdaderos representan lesiones que pueden progresar a cáncer.
En ecografía, un pólipo corresponde a una imagen fija proyectada hacia la luz que, característicamente, carece de sombra acústica, y cuya forma (sésil o pediculada) y ecogenicidad (mayor o similar a la del parénquima hepático) son variables. En general, la sensibilidad de este examen para detectar lesiones polipoides de la vesícula biliar oscila entre 36% y 90%, y llega a ser de 99% en ausencia de colelitiasis concomitante. Se reportan falsos positivos en 6% a 43% de los casos, principalmente porque los pliegues de la mucosa, el barro biliar o pequeños cálculos incrustados en la pared de la vesícula pueden malinterpretarse como pólipos.
EPIDEMIOLOGIA
Tienen mayor prevalencia en las poblaciones asiáticas que en las de occidente (9,7% Vs. 2%) y que su prevalencia en la población general es de 2% a 10%. Los pólipos de colesterol corresponden a la mayoría (más de 70%), la frecuencia de tamaño es de 8-10 mm.
Los pólipos asociados con cáncer representan entre 3% y 8% de las lesiones polipoides de la vesícula biliar; de ellos, hasta 88% puede alcanzar diámetros superiores a un cm., los cuales pueden ser malignos.
PÓLIPOS PEQUEÑOS DE LA VESÍCULA BILIAR
Lesiones con un tamaño inferior a 10 mm; usualmente, corresponden a pólipos de colesterol.
El colesterol y los triglicéridos pueden acumularse de forma localizada, con compromiso de una o varias áreas de la submucosa, o de forma difusa, conocida como colesterolosis vesicular o vesícula en fresa.
La patogénesis de los pólipos de colesterol es aún motivo de debate. Factores como la alteración de la absorción del colesterol libre por la mucosa biliar y el incremento en los niveles o en la actividad de la acetilcoenzima A colesterol aciltrasferasa (ACAT), con una actividad normal de la hidrolasa de ésteres de colesterol, ambas enzimas involucradas en la esterificación del colesterol, se han propuesto como factores determinantes en el desarrollo de estos pólipos. No obstante, en un estudio previo se encontró que los niveles de la ACAT fueron similares en los pacientes con y sin colesterolosis.
Se ha propuesto la asociación entre polimorfismos de la apolipoproteína E. Tradicionalmente, se pensó que el portar el genotipo E4/E4 era un factor determinante en la patogénesis de la enfermedad.
Los pacientes con pólipos pequeños de la vesícula biliar tienen alteraciones en el metabolismo del colesterol comunes con aquéllos que presentan cálculos en la vesícula, como la presencia de cristales de colesterol en la bilis y elevación del índice de saturación de colesterol.
El diagnóstico ecográfico de los pólipos pequeños de colesterol cumple con las siguientes características: una imagen menor de 10 mm de diámetro, hiperecoica, fija a la pared, que se proyecta hacia la luz y que no presenta sombra acústica; en lo que respecta a su forma y número, diversas series han reportado que los pólipos pediculados y múltiples son los que con mayor frecuencia se diagnostican en estos pacientes. Por el contrario, los pólipos verdaderos son frecuentemente lesiones que superan los 10 mm de diámetro, con una ecogenicidad similar a la del parénquima hepático, de presentación solitaria y cuya forma es heterogénea –si bien se describe que predominan las lesiones sésiles.
se propone que la colecistectomía debe indicarse en el manejo de todos los pacientes que manifiesten sintomatología de enfermedad biliar, independientemente del tamaño de la lesión, porque ha mostrado tener efecto en el alivio de los síntomas o, en pacientes con lesiones polipoides de tamaño superior a 10 mm, por su asociación con cáncer.
En los pacientes asintomáticos con pólipos pequeños de la vesícula biliar, no se recomienda la resección debido a la evolución benigna que han demostrado tener estas lesiones.
Conclusiones
Si bien los pólipos de la vesícula se diagnostican con frecuencia, su manejo depende fundamentalmente de dos aspectos: el tamaño de las lesiones y los síntomas asociados. Aquéllos de más de un cm o que presenten síntomas deben resecarse y aquéllos de menos de un cm y asintomáticos deben ser vigilados con intervalos de tiempo no muy claros en la literatura (de 3 a 6 meses para algunos y de 6 a 12 meses para otros), por su muy bajo riesgo de transformación maligna.
Artículo escrito por la Dra. Arminda Victoria Q.
