PRINCIPIOS DE ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA
El ultrasonido ha estado ganando gran aceptación para la evaluación de diversas condiciones patológicas de las articulaciones como se menciona a continuación “la ecografía puede detectar la presencia y magnitud de la sinovitis que acompaña a padecimientos inflamatorios y degenerativos; evalúa el contorno óseos, por lo que permite detectar fracturas no sospechadas, osteofitos y erosiones; evalúa las alteraciones cartilaginosas en las artropatías degenerativas y microcristalinas, como en la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (CPPD) y la gota; permite la evaluación del rodete acetabular o labrum anterior y superior, y la detección de fragmentos osteocartilaginosos intraarticulares que habitualmente se ubican en las porciones declive de la articulación; por otro lado, la articulación posee un número de bursas que en condiciones patológicas pueden ser identificadas por medio del ultrasonido; adicionalmente define la patología subyacente en el síndrome de la coxa saltans en sus variedades interna y externa, gracias a su capacidad de evaluar las estructuras de manera dinámica”.
Aunque lo comentado en esta cita parece algo del pasado, para el que se inicia en ecografía como en mi caso, la ecografía musculoesquelética es un campo desconocido y un tanto complejo. En este ensayo se pretende hacer mención de las generalidades sobre evaluación musculoesquelética.
GENERALIDADES DE ANATOMÍA MUSCULOESQUELÉTICA
ESCÁPULA: Hueso triangular plano, ubicado en la cara posterior del tórax, consta de tres bordes, tres ángulos, tres apófisis y dos caras. Forma la articulación acromio clavicular y la escápulo-humeral (ésta es móvil e inestable tipo enartrosis la cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la escápula fijados por el manguito rotador y los ligamentos: Glenohumerales, coracohumerales y transverso.
HÚMERO: Es un hueso largo que presenta un cuerpo y dos extremidades, tiene tres caras y tres bordes. Superiormente se encuentra la cabeza humeral que contiene el troquíter posteriormente y el troquín anteriormente. Inferiormente es aplanado y ancha y presenta una superficie articular.
CLAVÍCULA: Hueso largo, par situado transversalmente, tiene forma de s itálica, tiene dos caras, dos bordes y dos extremidades.
CODO: El codo está compuesto por tres articulaciones: radio-humeral, radio-cubital proximal y humero-cubital, las cuales comparten una única cavidad articular y se encuentran estabilizadas por numerosas estructuras de tejidos blandos, incluyendo los ligamentos colaterales lateral y medial y la porción anterior de la cápsula articular. Las estructuras óseas que comprenden la articulación del codo incluyen las porciones proximales del radio y el cúbito y la porción distal del húmero. La cabeza del radio se articula con el capitellum humeral a manera de pivote y el cúbito con la tróclea humeral a manera de bisagra. La articulación radio-cubital proximal está compuesta por la cabeza radial la cual tiene la capacidad de girar dentro de la escotadura radial del cúbito.
CADERA: Con el paciente en decúbito supino con los pies en una ligera rotación externa, o bien con los talones juntos y las puntas separadas, se consigue una ventana acústica más amplia, una mayor área articular es expuesta al haz ultrasónico y un mayor confort del paciente. Para el examen del aspecto lateral de la cadera se requiere que el paciente adopte el decúbito lateral con la cadera por examinar hacia arriba y la rodilla flexionada. El examen ecográfico sistematizado de la cadera comprende la evaluación de la región anterior, la medial, la lateral y la posterior.
RODILLA: Un gran hueso sesamoideo destaca en la rodilla: la rótula, sobre la cual se inserta el tendón del cuádriceps femoral y el tendón rotuliano. La rótula mantiene un contacto móvil con el fémur en todas las posiciones de la rodilla. A medida que la rodilla cambia de completamente flexionada a completamente extendida, primero la superior, luego la media y al final la parte inferior de la superficie articular de la rótula entra en contacto con las superficies rotulianas del fémur. Las superficies articulares del fémur son los cóndilos medial y lateral y la superficie rotuliana. La tibia se articula con el fémur en su superficie superior mediante dos áreas separadas cubiertas de cartílago, conocidos como cóndilos. Esta articulación está rodeada de una cápsula articular, la cual se fija a los cóndilos tibiales y en forma incompleta a los meniscos.
MÚSCULOS MÁS ESTUDIADOS POR ECOGRAFÍA:
Los músculos del hombro:
De los seis músculos que conforman el hombro se encuentran los que constituyen el manguito rotador, el cual con frecuencia sufre muchas lesiones.
El manguito rotador es una síntesis de la cápsula de la articulación glenohumeral con los tendones del músculo subescapular, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y mayor.
A medida que el ser humano envejece tiene mayor tendencia a tener fallo de estos músculos que conforman el hombro, bien sea por desgaste, ruptura parcial o total de estos tendones.
El músculo deltoides es triangular, envuelve la parte externa de la articulación del hombro, tiene dos caras, dos bordes, un vértice y una base. El músculo supraespinoso es triangular, está cubierto por el trapecio y el deltoides, se aloja en la fosa supraespinosa. El músculo infraespinoso también es un músculo triangular y cubre la fosa infraespinosa. En tanto que el músculo redondo menor es un músculo cilíndrico que se inserta en el omóplato y el troquíter. El músculo redondo mayor es un músculo grueso que va del ángulo inferior del omóplato a la corredera bicipital, tiene dos caras y dos bordes. Y el músculo subescapular es un músculo grueso triangular que se inserta en el borde axilar del omóplato y en el troquíter y ocupa la fosa subescapular.
Los músculos del brazo:
La región anterior consta de tres músculos y la posterior de uno el tríceps braquial que va del omóplato al radio. El músculo coracobraquial es un músculo grueso prismático que está situado en el hueco axilar y a lo largo del bíceps. El músculo braquial anterior es un músculo ancho, ubicado debajo del bíceps, arriba se inserta en la impresión deltoidea y distalmente en la apófisis coracoides.
Tríceps braquial: Constituye la región posterior del brazo, consta de tres porciones que se unen distalmente, el vasto interno, vasto externo y porción larga del tríceps.
EXPLORACIÓN SONOGRÁFICA DE LAS PRINCIPALES ARTICULACIONES
HOMBRO
Técnica: Se realiza con el transductor en posición longitudinal y transversal, en rotación interna, posición neutra y en extensión. Criterios para evaluar desgarros del manguito rotador. Criterios mayores: No visualización del tendón, no visualización focal, discontinuidad y ecogenicidad anormal. Criterios menores:
Efusión intra y extraarticular. Contorno cóncavo de la bursa subdeltoidea. Elevación de la cabeza humeral.7
El mecanismo del manguito rotador es centrar la cabeza humeral, comprimiéndolo en la concavidad glenoidea. Los músculos individuales del manguito ayudan a proporcionar una resistencia en el movimiento del brazo: el subescapular en rotación interna, el supraespinoso en la elevación, y el infraespinoso y redondo menor en rotación externa.
CODO
Región anterior: El examen sistemático de codo se inicia con una evaluación del receso sinovial anterior. El paciente se posiciona sentado, con el codo extendido sobre una mesa de exploración. La articulación se mantiene en extensión completa con el antebrazo en supinación.. Una pequeña cantidad de líquido sinovial anecoico dentro del espacio articular puede estar presente normalmente en individuos sanos. En el rastreo anterior, la sonda se coloca en posición transversal y se realiza un barrido de aproximadamente 5cm por arriba y 5cm por debajo de la articulación, perpendicular a la diáfisis humeral. El cartílago articular se visualiza como una línea anecoica delgada (no mayor de 1mm) que rodea la superficie ósea.
Para evaluar el receso anterior, se mantiene la posición del paciente y se realizan rastreos en plano longitudinal y transversal en la región media. La fosa coronoidea aparece como una concavidad de la superficie anterior del húmero, ocupada por un cojinete graso. En el plano transversal, la epífisis distal del húmero se observa como una línea hiperecoica ondulada cubierta por una delgada línea hipoecoica que corresponde al cartílago articular. En la región anterolateral se puede seguir el tronco principal del nervio radial en plano transversal, entre los músculos braquioradialis y braquialis hasta su bifurcación en la rama sensitiva y el nervio interóseo posterior. El nervio interóseo posterior debe ser demostrado utilizando planos transversales en su paso a través del músculo supinador y a la entrada de la arcada de Frohse.
Región lateral
Para la exploración de la región lateral del codo el paciente coloca las superficies palmares de las manos juntas, con los brazos extendidos en la mesa de exploración y los pulgares dirigidos hacia arriba o bien, con el codo en flexión sobre la mesa de exploración. El tendón extensor común se visualiza en plano longitudinal, con la parte proximal de la sonda sobre el epicóndilo lateral. Se deben obtener imágenes en plano transversal sobre la inserción del tendón.
Región posterior
La región posterior se explora con el codo flexionado a 90° con la palma de la mano descansando sobre la mesa de exploración. En ocasiones, esto puede representar dificultad o dolor para el paciente, por lo que alternativamente se le puede solicitar que coloque su mano sobre la cintura, el hombro en rotación interna y aducción con el codo flexionado aproximadamente a 90°. En dirección proximal al olécranon se evalúan el músculo tríceps y su tendón con rastreos en planos longitudinal y transversal. Se debe examinar cuidadosamente la porción distal del tendón del tríceps para descartar entesitis. Profundo al tríceps se pueden evaluar la fosa olecraneana y el receso olecraneano posterior en planos longitudinal y transversa.
CADERA
Con el paciente en decúbito supino con los pies en una ligera rotación externa, o bien con los talones juntos y las puntas separadas, se consigue una ventana acústica más amplia, una mayor área articular es expuesta al haz ultrasónico y un mayor confort del paciente. Para el examen del aspecto lateral de la cadera se requiere que el paciente adopte el decúbito lateral con la cadera por examinar hacia arriba y la rodilla flexionada. El examen ecográfico sistematizado de la cadera comprende la evaluación de la región anterior, la medial, la lateral y la posterior
Región anterior examen longitudinal: La exploración sistematizada de la región anterior incluye la evaluación del receso articular anterior, la cápsula articular, los relieves óseos como son el acetábulo, la cabeza femoral y el cuello femoral y la región intertrocantérica; la bursa del iliopsoas, la musculatura anterior y el paquete vasculo-nervioso. Para la evaluación de la parte anterior de la cadera se requiere que el paciente se encuentre relajado, en decúbito, con la rodilla extendida y el pie descansando cómodamente en discreta rotación externa. El transductor se coloca en posición sagital oblicua, paralelo al cuello femoral. Una línea continua hiperecoica que representa la cortical del fémur, así como una delgada banda ecogénica del ligamento iliofemoral y la cápsula articular serán entonces aparentes. Desde este punto movemos el transductor hacia la región proximal y encontraremos el margen cortical del acetábulo. La línea hiperecoica, redondeada que corresponde a la cabeza femoral es también aparente y en su superficie se distingue una delgada banda anecoica yuxtapuesta al contorno de la cabeza femoral que corresponde al cartílago articular. El rodete o labrum acetabular se distingue por su forma triangular de base interna y vértice externo, así como su ecogenicidad homogénea que se extiende desde el borde externo de la ceja acetabular hasta cubrir una pequeña parte de la cabeza femoral. Solo el segmento anterior y superior del labrum es visualizado adecuadamente en el examen ecográfico, afortunadamente la mayor parte de la patología, incluyendo los desgarros se localizan en esta zona anatómica, por lo que esta estructura puede ser evaluada mediante US.
Región anterior examen transversal
Después de explorar la cadera con la sonda en sentido longitudinal y con el paciente en la misma posición, la sonda se desplaza para colocarse en eje corto o transversal al eje mayor del fémur, se realiza un barrido en sentido proximal a distal y otro de medial a lateral, lo que permitirá orientarse adecuadamente y evaluar las estructuras detalladamente.
En su eje corto o transversal podremos identificar la cortical de la cabeza femoral por su forma esférica, inmediatamente suprayacente a la línea curva cortical se encuentra yuxtapuesta una delgada capaanecoica que corresponde al cartílago articular, los músculos sartorio, psoas y recto anterior se encuentran del plano superficial al profundo y rodeando al paquete vasculo-nervioso se ubican los músculos aductores. El nervio femoral se localiza medial al músculo y tendón del ilipsoas. Los vasos femorales, la arteria situada en posición más externa y la vena, de mayor tamaño, se ubican en posición más interna y superficial y es compresible con la sonda. Los vasos se identifican con mayor facilidad por medio de la función Doppler. En esta ubicación se pueden encontrar ganglios linfáticos. En la región más medial y sobre el contorno del pubis se ubica el músculo pectíneo.
Examen periarticular
El examen periarticular de la cadera se realiza en cuatro regiones: región anterior (ingle), medial (aductor), lateral (trocantérica) y posterior (nalga).
Tejidos blandos alrededor de la cadera:
Aspecto anterior: El triángulo femoral, que de medial a lateral está formado por la vena, arteria y nervio femorales se ubica en la región anteromedial y superficial de la raíz del muslo. Los ganglios linfáticos profundos se ubican medialmente a la vena femoral, la cadena linfática superficial se ubica en los tejidos subcutáneos anterior al ligamento inguinal y siguiendo las venas femoral y safena, la cadena linfática superficial es de importancia, ya que son el asiento de metástasis del periné y de la extremidad inferior. En condiciones normales los ganglios linfáticos son de un tamaño menor a 1 cm, poseen un centro hiperecoico (médula) rodeada por una zona hipoecoica (corteza). La bursa del iliopsoas se encuentra presente en 98% de los adultos y se comunica con la articulación coxofemoral en 15% de individuos normales.
RODILLA
Región media: Con la rodilla semiextendida con un ángulo de 10 a 20° y ligera rotación externa de la pierna se explorarán las estructuras de la región medial: ligamento colateral interno, cuernodel menisco interno y la inserción de los tendones de la pata de ganso. La sonda se coloca longitudinal al eje mayor de la rodilla moviendo el transductor de arriba abajo desde la porción proximal del cóndilo femoral medial hasta la metáfisis proximal de la tibia para observar una imagen plana que corresponde al ligamento. En la articulación se observa el menisco medial como un triángulo hiperecoico (aunque no tanto como un tendón o el hueso) de base externa y el vértice señalando hacia el centro de la articulación. En condiciones patológicas, el menisco se calcifica o se protruye desplazando el ligamento colateral. También es posible ver quistes meniscales que son de forma redondeada. En esta misma posición se desplaza la sonda hacia la tibia y ligeramente oblicua para buscar la inserción de la pata de ganso o pez anserino (formado por los tendones: sartorio, recto interno y semitendinoso). Es poco frecuente observar una bursa en esta región, el pez anserino se observa trilaminar y puede estar engrosado en casos de tendinopatía.
Región lateral: La rodilla se coloca en rotación interna con una flexión de 10 a 20° para observar las siguientes estructuras de delante hacia atrás: banda iliotibial, ligamento colateral lateral, tendón del bíceps femoral y el origen del tendón poplíteo. Por debajo de estas estructuras se encuentra el menisco lateral y en el plano longitudinal se puede ver el espacio articularlateral, paralelo al eje de la pierna. El origen del tendón poplíteo tiene como referencia el surco poplíteo del cóndilo femoral externo. La sonda se colocará primero sobre el peroné y después sobre la tibia en dirección a la región posterior del muslo o de la rótula para buscar las estructuras anatómicas. La primera estructura es el tendón del bíceps que se localiza sobre la cabeza del peroné y hacia la región posterior del muslo, se sigue hasta la unión músculo tendinosa. El ligamento colateral externo o lateral y la parte distal del tendón del bíceps tienen su inserción conjunta en forma de V en la cabeza del peroné, el cual sirve como referencia ósea. Se gira el transductor (longitudinal) desde la cabeza del peroné hacia el cóndilo femoral para ver el ligamento colateral externo, como una banda hipoecoica por tener un trayecto oblicuo lo que condiciona anisotropía. Después se mueve la sonda a la interlínea femorotibial externa para valorar el cuerno anterior del menisco externo. En forma dinámica, se valorará la cintilla o tracto iliotibial la cual se inserta sobre el tubérculo de Gerdy.
Región posterior: Se pide al paciente que se coloque en posición decúbito ventral para colocar la sonda en posición transversal en la región medial del pliegue poplíteo para localizar el cóndilo femoral medial e identificar la arteria, vena y nervio poplíteos, la porción proximal de los vientres medial y lateral del gemelo, tendón del músculo semimembranoso y la búsqueda del quiste de Baker. Como reumatólogo, interesa investigar si hay o no quiste de Baker, calcificaciones sobre el cartílago del cóndilo femoral o en los cuernos posteriores de los meniscos.
ASPECTOS CLÍNICOS EN LA EVALUACIÓN LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR.
Evaluación
Las manifestaciones clínicas de las lesiones degenerativas y fracaso del manguito rotador varían ampliamente entre los pacientes.
El incumplimiento de los tendones del manguito de los rotadores, ya sea debido a rotura o desgaste es el problema clínico más frecuente, lo que representa más de 4,5 millones de consultas médicas por año en los Estados Unidos. El fracaso del tendón del manguito puede ser consecuencia de una lesión grave, pero los resultados lo más comúnmente relacionada con la edad, el desgaste de los tendones, por lo general a partir de la superficie inferior de la cara anterior del supraespinoso. El fallo del manguito de los rotadores puede progresar hasta incluir el espesor total de las inserciones tendinosas del supraespinoso y luego puede extenderse a la infraespinoso y subescapular.
La historia natural degenerativa del fracaso del tendón del manguito, es relacionada con la progresión de la edad. Los estudios de imagen revelan que el 30% de las personas asintomáticas con más de 60 años de edad y el 65% de las personas asintomáticas mayores de 70 años de edad, tienen daños o defectos del manguito rotador. La tasa de progresión puede ser lenta, los pacientes con síntomas moderados y severos del manguito rotador pueden mantener la función del hombro satisfactoriamente durante al menos cuatro años.
Los defectos del manguito son también más frecuentes en personas obesas. Aunque con las inyecciones de corticosteroides no se ha demostrado que aumentan el riesgo de fracaso del manguito, hay pruebas de que la inyección de corticosteroides en y alrededor de los tendones y ligamentos puede alterar su composición de colágeno, la fuerza y capacidad. La nicotina también puede poner en peligro la capacidad de los tendones para sanar y unir a los huesos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR
Las personas con desgarros agudos, traumáticos, de espesor completo del manguito puede experimentar la aparición repentina de debilidad con la elevación del brazo después de una lesión en la que se ha forzado el brazo hacia un lado (por ejemplo, durante una caída mientras esquiaba con el brazo hacia el costado o en la captura de un objeto pesado que cae con el brazo extendido). Los pacientes con enfermedades crónicas degenerativas, defectos del manguito puede notar un inicio gradual de debilidad en los hombros, a menudo acompañada de dolor y crepitación en movimiento activo, sin embargo, muchas enfermedades degenerativas de los manguito rotadores son asintomáticos.
EL EXAMEN FISICO DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR.
El examen del hombro debe incluir la observación de la atrofia de los músculos deltoides, supraespinoso, infraespinoso o una combinación de estos músculos. Palpación en la tuberosidad anterior mayor pueden revelar un defecto en la fijación del manguito-tendón.
Se palpa debajo del acromión, al girar brazo se puede revelar crepitación de los bordes del desgarro del manguito. Puede haber dolor o debilidad en las pruebas isométrica de elevación del brazo, sugiriendo la participación del supraespinoso. También puede haber dolor o debilidad en las pruebas isométrica de la rotación interna que sugieren la implicación del músculo subescapular, y la presencia de dolor durante la rotación externa o debilidad sugiere la participación de la infraespinoso. El rango de movimiento pasivo puede ser limitado en los hombros con defectos del manguito, la limitación de la rotación interna en abducción es particularmente común en lesiones de espesor parcial del manguito rotador.
Debido a que el mecanismo de manguito es el principal estabilizador del hombro, los principales defectos del manguito puede estar asociada con la inestabilidad en la dirección anterior, posterior, o superior. En una forma grave de inestabilidad conocida como escape anterosuperior, la cabeza del húmero se desliza hacia delante en la elevación intentó debido a desgaste o compromiso quirúrgico de la coracoacromial. Cuando la cabeza del húmero ya no está estabilizado en la concavidad glenoidea, la contracción de los músculos deltoides es ineficaz en la elevación del brazo de distancia.
Los pacientes con desgarros agudos, traumáticos, de espesor completo del manguito puede experimentar la aparición repentina de debilidad con la elevación del brazo después de una lesión en la que se ha forzado el brazo hacia un lado (por ejemplo, durante una caída mientras esquiaba con el brazo hacia el costado o en la captura de un objeto pesado que cae con el brazo extendido). Los pacientes con enfermedades crónicas degenerativas, defectos del manguito puede notar un inicio gradual de debilidad en los hombros, a menudo acompañada de dolor y crepitación en movimiento activo, sin embargo, muchas enfermedades degenerativas del manguito de los rotadores son asintomaticos.
EVALUACIÓN POR IMAGEN
Las radiografías simples de las articulaciones puede mostrar el desplazamiento del hueso en relación a la cavidad correspondiente y estrechamiento del intervalo o incluso el contacto entre éstos. Por ejemplo una puede revelar una causa alternativa del dolor de hombro como artritis degenerativa de la articulación glenohumeral.
Tanto la Resonancia Magnética coronal MRI y la ecografía por Imagen pueden ser útiles en evaluar directamente el estado de los tendones. Como se comenta en el siguiente artículo “En un estudio comparando de los manguito rotadores los resultados de formación de imágenes con los hallazgos en la artroscopia, la ecografía y RMN fueron casi cada 90% de exactitud en el diagnóstico de espesor total y de espesor parcial. La sensibilidad y valores predictivos positivos de ambas pruebas fueron altas (97%), pero la especificidad fue sólo modesta (67%). En otro estudio, que utilizó los hallazgos operatorios abierta o artroscópica como el patrón oro, la ecografía y la resonancia magnética identificó correctamente el 90% de los defectos de espesor total del manguito, el 70% de los defectos de espesor parcial del manguito, y el 80% de lo normal tendón”.
Las decisiones relativas a la necesidad de obtener imágenes deben ser en función de si los resultados son susceptibles de afectar el tratamiento. Por ejemplo, debido a la necesidad para la reparación inmediata de un desgarro completo de espesor. Sin embargo, la imagen del tendón del manguito es poco probable que cambie la atención inicial de un paciente de edad avanzada que no tiene antecedentes de una lesión y que depende de larga data debilidad, dolor y rigidez en el hombro, que son indicativos de insuficiencia manguito degenerativa.
CONCLUSIONES:
1. La evaluación ecográfica musculoesquelética requiere de un amplio conocimiento de la anatomía sonográfica y de mucha práctica.
2. Dentro de las articulaciones más estudiadas está el hombro y los músculos del manguito rotador por sus frecuentes lesiones.
3. La ecografía es útil para evaluar lesiones musculares y articulares, porque es inocua, de fácil acceso y de menor costo.
