• En primer lugar se deberá preguntar si pre­senta alguna molestia y si su vejiga urinaria se encuentra muy distendida.
• También se deberá cuestionar sobre la razón por la cual el médico tratante ha solicitado el examen.
• Se preguntará sobre exámenes complementarios tanto de ima­gen como de laboratorio que permitan orientar a un examen ultrasonográfico más preciso.
• Se prestará atención sobre los an­tecedentes patológicos del paciente y en espe­cial los antecedentes quirúrgicos.
• El médico deberá estar muy atento a la información que aporta el paciente ya que al no hacerlo así se pueden cometer errores que rompan el enlace que se intenta establecer con el enfermo.
• En los casos de ultrasonido obstétrico, por ejemplo, al realizar el interrogatorio, una pregunta obligada es qué número de em­barazo es el actual.
• El estudio abdominal será completo. No debe realizarse, por ningún motivo, de manera fragmentaria.
• Se realizará el examen en forma completa e intencional.
• Es necesario iniciar el examen con la revisión de la región pélvica ya que como se ha mencionado, la vejiga urinaria debe ser vacia­da lo más pronto posible para evitar la incomodidad del paciente. El llenado excesivo de la vejiga urinaria es producto de mala información o de una antesala prolongada.
• se deberá de expli­car al paciente la forma en que se realiza el estudio. Se mencionará su fundamento, que consiste en diferenciar los tejidos sólidos de los líquidos.
• Se señalará al paciente que los órganos tales como el híga­do, la vesícula, las vías biliares, el páncreas, el bazo, los ri­ñones, el útero, los ovarios y la vejiga o en su caso la ve­jiga urinaria y la próstata podrán ser revisados por esta propiedad del ultrasonido de dar el contraste por sí mismo.
• Sobra decir lo relativo al respeto del pudor del paciente por lo que se recomienda descubrir las regiones que van a ser exploradas en la forma estrictamente necesaria y guardando siempre una actitud de atención al enfermo.
• Respecto al vaciamiento de la vejiga urinaria, debe ser a la brevedad posible iniciando el examen por la región pélvica. El examen postmiccional aportará datos muy importantes respecto a la capacidad de vaciamiento de la vejiga urinaria. Uno se sorprenderá de cómo la imagen aparentemente normal de útero puede cambiar sustancialmente en el examen postmiccio­nal y apreciarse por ejemplo miomas uterinos no visibles por el efecto compresivo de la vejiga urinaria llena. También pueden hacerse aparentes, en el examen pélvico, quistes ováricos no visibles con la vejiga distendida.
• La vejiga urinaria no debe ser llenada en forma excesiva. Su lle­nado será moderado y con el único propósito de utilizarla como ventana acústica
• Se deberá medir la orina residual postmic­cional en su caso.
• Una vez realizada la exploración pélvica, se procede a la exploración del resto del hemiabdomen inferior y a continuación se re­visa el hemiabdomen superior. Es recomendable seguir una cierta rutina, que evite omisiones en la exploración.
• Puede iniciarse con el examen de la glándula hepática, por vía intercostal así como subcostal, con diferentes orientaciones del transductor para revisar en forma completa al hígado. Se estu­dian en seguida las vías biliares también en forma ordenada y metódica.
• La vesícula biliar, como ya ha sido señalado, debe observarse en diferentes ángulos sin omitir los ejes longitudinal y trans­versal. Puede recurrirse a los cambios de posición para no pasar por alto eventuales cálculos que estén ocultos a nivel del cuello vesicular y para hacer la diferenciación entre cálcu­los y pólipos los cuales tendrán movilidad o permanecerán fijos respectivamente.
• El examen debe de realizarse en ayuno prolongado de 6 a 8 horas y eventualmente puede administrarse dieta de Boyden para valorar la contractilidad de la vesícula biliar.
• Se realiza a continuación la revisión de la glándula pancreática que se observará por delante de la vena esplénica y por detrás de la cara posterior del estómago. La forma característica en bastón así como la alta ecogenicidad del páncreas normal, permitirá ubi­car a está glándula.
• El estómago se observa ecogénico en su luz con una pared muy ecolúcida circundando al contenido gástrico. El estómago es una referencia muy útil para ubicar al páncreas in­mediatamente por detrás.
• La cola del páncreas puede ser revisada con el paciente en decúbito ventral utilizando el polo superior del riñón izquierdo como ventana acústica.
• El examen del riñón derecho se puede realizar al terminar la exploración de la glándula hepática, de la vesícula biliar y las vías biliares.
• Posteriormente a la revisión del páncreas se ex­plorará el bazo y el riñón izquierdo. Puede practicarse en decúbito dorsal, generalmente sin necesidad de los decúbitos laterales.
• Una vez terminado el examen, en forma inmediata el ultra­sonografista que realizó el examen, deberá escribir el resul­tado y al hacer una lectura rápida del informe, se podrá ratificar que los datos sean correctos y estén completos.

Respecto al Examen Radiológico de Colecistografía

 

• Consiste en la administración oral de medio de contraste, el cual va a ser concentrado paulatinamente por la vesícula biliar. Al alcanzar la concentración máxima se observará, transcurridas algunas horas, aumento en la densidad radiológica de la bilis lo cual se manifiesta en las radiografías con un tono blanquecino.
• El aumento en la concen­tración del medio de contraste indica que la fun­ción de concentración de la vesícula biliar está preservada, por lo cual, puede descartarse pro­ceso inflamatorio agudo.
• permite también analizar even­tuales cambios intraluminales de la vesícula biliar, tales como la presencia de cálculos biliares, pólipos o neoplasias de otra naturaleza. No es posible, sin embargo, observar la pared vesicular ya que su densidad radiológica es semejante a los tejidos circun­dantes.
• Como puede apreciarse, la ultrasonografía vesicular, si bien es un método que no informa sobre la funcionalidad vesicular, permite ver directamente la bilis y la pared de la vesícula en tanto que la colecistografía oral permite observar la bilis opacificada y ofrece datos sobre la función de concentración de la vesícula biliar.
• Ya se ha mencionado antes que al ultrasonido pueden interpretarse erróneamente el número y dimensiones de los cálculos biliares. En la colecistografía oral es posible contar y medir los cálculos en forma más precisa, los cuales se representan como defectos de llenado intraluminal.

Ultrasonografía Abdominal

• Es un procedimiento que somete al explorador a posturas muy particulares que pueden inducir lesión profesional.
• El hombro es la articulación más expuesta a po­sibles lesiones de tipo profesional secundarias al ejercicio cotidiano de la ultrasonografía. Estas le­siones pueden llegar a ser invalidantes al grado de provocar la inmovilidad total de la articulación y hacer necesaria una adecuada y prolongada te­rapia para corregirla.
• Es recomendable que la mesa de exploración no tenga una altura superior a 50 cm y el banco del explorador, una altura conven­cional aproximadamente de 40 cm, dependiendo de la estatura del ultrasonografista. Es conveniente que la posición sea con una flexión de 90% de las extremidades inferiores y mantener recto el tronco y una posición natural de la articulación del hombro.
• El transductor debe ser sujeto con seguridad sin ejercer demasia­da fuerza y al mismo tiempo descansar la mano con el transduc­tor sobre la persona examinada para que el peso sea soportado parcialmente por el paciente.
• Deben evitarse las rotaciones extremas de la articulación del hombro, situación que se produce en la adquisición de algunos datos como por ejemplo el diámetro biparietal del feto.

 

Patología Biliar

• La importancia de las enfermedades de las vías biliares estriba en la frecuencia de los procesos in­flamatorios y la presencia de cálculos biliares (co­lecistitis y colelitiasis). Los carcinomas, aunque raros son muy agresivos.
• En dos terceras partes de los individuos el conduc­to pancreático se une al colédoco para desembocar juntos en el duodeno, en un conducto común. En el resto estos conductos desembocan por separado.
• La vesícula biliar es un saco piriforme, transparente, con un cuello donde existen pliegues que re­ciben el nombre de válvulas espirales de Heister. En estas válvulas pueden depositarse cálculos biliares. Pueden existir también pequeñas evaginaciones de la mucosa de la vesícula biliar que penetran en su pared formando los llamados senos de Rokitansky Aschoff. En estos sitios puede generarse un cálculo o un proceso inflamatorio.
• En el hígado se secretan de 500 a 1000 mL de bilis al día.
• La capacidad de la vesícula biliar es de aproxi­madamente 50 mL. La gran mayoría de la bilis pasa directamente al duodeno y el resto se almacena en la vesícula biliar para alcanzar concentraciones de 5 a 10 veces mayores que la bilis extravesicular.

• En la vesícula y vías biliares se pueden encontrar anomalías congénitas.

• Estas anomalías varían desde la ausencia congénita hasta la duplicación de la vesícula biliar con conducto cístico úni­co o independiente. Pueden existir tabiques. Asimismo se puede observar el fondo de la vesícula biliar plegado dando lugar a la llamada vesícula biliar en gorro frigio.

• La vesícula biliar puede estar ubicada en un sitio diferente al habitual (localización aberrante).
• Respecto a los cálculos biliares, conviene tener presente que la frecuencia de cálculos biliares aumenta con la edad. Es más fre­cuente en mujeres en una proporción de dos a uno en relación a los varones.
• También se ha mencionado que los cambios en la ecogenicidad de la bilis, fundamentalmente en los procesos inflamatorios (pio­colecisto) pueden llevar a la invisibilidad de los cálculos biliares.
• Es muy importante la revisión en la vesícula biliar en sus ejes longitudinal y transversal, a través de diferentes ventanas (in­tercostal y subcostal), para mejorar la precisión diagnóstica. El ayuno de más de 8 horas es recomendable.
• En el estudio ultrasonográfico se puede apreciar el aspecto de la bilis de una manera estática pero se observa la pared vesicular. También se puede apreciar por supuesto, el aspecto de los tejidos que circundan a la vesícula biliar, demostrándose por ejemplo, la presencia de edema como un halo hipoecogénico por su alto contenido acuoso.
• Además de las diferentes “ventanas” al visualizar la vesícula biliar se recomienda el estudio en decúbito dorsal, en posición sedente, en inspiración y espiración y en grados intermedios de inspiración para “acomodar” la vesícula biliar al paso del haz de ultrasonido.
• Se deben medir los diámetros longitudinales y transversos de la vesícula biliar y estimar su volumen.
• El volumen vesicular normal es de 50 mL. El espesor de la pared vesicular no debe exceder de 3 mm.
• Un volumen vesicular de 50 mL, se obtiene, por ejemplo, si el diámetro longitudinal de la vesícula biliar es de 80 cm y los diá­metros anteroposterior y transverso máximo son de 35 mm.
• puede decirse que los diámetros máximos normales de la vesícula biliar son 10 cm en sentido longitudinal y 5 cm en los diámetros anteroposterior y transversal.

Las vías biliares

• Las vías biliares intrahépaticas transcurren adya­centes a las raíces de la vena porta y las ramas de la arteria hepática.
• Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común a nivel del hilio hepático, el cual mide aproximadamente 30 mm de longitud y se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco.
• Este último conducto mide aproxima­damente 70 mm y cursa anterolateral derecho en relación a la vena porta.
• El colé­doco distal acompaña al conducto pancreático para desembocar en la segunda porción del duodeno.
• Debe utilizarse por lo tanto una ganancia baja y la medición debe realizarse del contorno interno de un lado, al lado opuesto.
• Puede decirse en general que el diámetro del colédoco no debe exceder de 5 mm y en los pacientes colecistectomizados, no más de 7 mm.
• La dilatación crónica de los conductos así como una infección pueden condicionar que los diámetros no re­gresen a la normalidad después de la cirugía.
• Respecto a los cálculos biliares debe mencionarse nuevamente que su tamaño y su número son difíciles de precisar por ultra­sonografía.
• La forma y la composición de los cálculos son defini­tivamente muy difíciles de definir.
• Se debe recordar siempre que al ultrasonido los cálculos son hiperecogénicos y producen una sombra acústica distal.
• los pólipos que también se observan hiperecogénicos, no cursan con som­bra sónica posterior ya que el ultrasonido puede atravesar el tejido sólido de los pólipos.
• El movimiento del paciente puede ser de rotación hacia ambos flancos o bien adoptando la posición sedente o de pie. En oca­siones la vesícula biliar está completamente llena de cálculos, contraída y con pared engrosada de manera crónica de tal manera que lo único que se ve es reflexión y absorción del sonido con una sombra sónica posterior que parte de una imagen ecogénica de concavidad distal.
• Es conveniente desarrollar la destreza téc­nica para localizar el lecho vesicular ya que la imagen producida por ausencia de bilis y cálculos que rellenan la totalidad de la vesícula biliar contraída con pared gruesa puede ser muy confusa.
• En ocasiones se observa lodo o “barro biliar” que se ha señala­do como una etapa previa a la formación de los cálculos biliares. Esta bilis ecogénica no cursa con sombra sónica distal y cambia de posición a la movilización del paciente.
• En relación al espesor de la pared de la vesícula biliar en el ayuno prolongado, es de 2 a 3 mm, considerando que el operador ha calibrado correctamente la ganancia global.
• En los casos de líquido libre abdominal como la ascitis, la pared vesicular puede aparecer con mayor grosor de lo normal.
• Naturalmente que una de las causas más frecuentes de engrosamiento de la vesícula biliar es la colecistitis aguda. Como se ha mencionado se debe recurrir a hallazgos agregados para hacer el diagnóstico más pre­ciso.
• El ultrasonografista que revisa a un paciente con colecistitis agu­da se dará cuenta inmediatamente que el sitio de mayor molestia es justamente el punto vesicular a lo que se le ha dado en lla­mar signo de Murphy ultrasonográfico en analogía con el signo clínico de Murphy.
• la colecistitis puede complicarse de diversas maneras cursando hacia la gangrena, la perforación, formación de abscesos, peritonitis, etc.
• En los casos de inflamación crónica de la vesícula biliar (colecis­titis crónica) se encontrará también litiasis vesicular con engrosa­miento parietal e irregularidad de la pared vesicular.
• El carcinoma de la vesícula biliar es un tumor muy agresivo que conduce a lesiones a distancia rápidamente y cursa con mal pronóstico. Afecta más a las mujeres que a los hombres en una proporción de 4 a 5 veces y guarda cierta relación con la litiasis y la inflamación crónica de la vesícula biliar.
• Cuando la pared vesicular es muy irregular o se encuentra una masa sólida intraluminal debe sospecharse la posibilidad de neo­plasia.
• La vesícula biliar puede recibir metástasis. Se sabe que el melanoma es el tumor que con más frecuencia produce invasión ve­sicular a distancia.
• puede encontrarse eventualmente parasitosis de la vesícula biliar con ascárides lumbricoides dentro de la vesícula biliar o en la vías biliares intra y extrahepáticas.
• La dilatación de la vesícula biliar, puede apreciarse en los casos de obstrucción del conducto cístico condicionando hidrocolecis­to. Ya se ha mencionado la gran variabilididad del tamaño de la vesícula biliar, cuyo diámetro longitudinal no debe de exceder de 10 cm y el diámetro transverso máximo no más de 5 cm.
• Los conductos biliares intrahepáticos pueden medir hasta 2 mm de diámetro normalmente. Se ha men­cionado también que el colédoco no debe medir más de 5 mm y que su diámetro aumenta en los pacientes operados de colecis­tectomía cuando ha existido obstrucción previa. También con la edad existe cierto aumento del diámetro del colédoco.
• El signo de “cañón de escopeta” consiste en visualizar un con­ducto biliar dilatado el cual adopta una imagen semejante a la rama adyacente de la vena porta normal, generando el signo men­cionado.
• Las vías biliares intrahépaticas, dilatadas tienen un patrón hipo­ecogénico serpiginoso característico.
• Los llamados tu­mores de Klatskin se ubican en la confluencia de los hepáticos derecho e izquierdo.
• La dilatación de las vías biliares puede ser secundaria a una enfermedad congénita que recibe el nombre de enfermedad de Caroli y que consiste en la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas.
• Es importante mencionar esto en el sentido de que la dilatación de las vías biliares intrahepáticas no necesariamente es secundaria a una obstrucción.

El hígado

• El hígado drena a través de las venas hepáticas principales iz­quierda, media y derecha .
• Estas venas desembo­can en la región superior de la vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma.
• El hígado se divide en segmentos definidos por su vascularización. Esto puede ser útil tan­to para cirugía hepática como para tratamientos oncológicos a través de cateterismo.
• Las ramificaciones de la vena porta definen los segmentos antes señalados. El lóbulo caudado se considera como el número 1 y la división hepática en segmentos se establece en el sentido de las manecillas del reloj.
• La cara superior del hígado se encuentra cubierta por el peritoneo y el hemidiafragma derecho.
• La cara visceral o cara inferior del hígado es más compleja y de ella nace el hilio hepático.
• Las ramas de la vena porta son dos, derecha e izquierda. La rama derecha se divide a su vez en dos ramas principales. La vena porta izquierda también se divide en dos ramas anterior y posterior. Es­tas divisiones dan una morfología en “H” .
• En los cortes sagitales se puede apreciar la forma en bastón de la vena porta e inmediatamente por delante, de menor calibre se observa el conducto colédoco
• De una manera explícita se puede dividir el hígado en sus lóbulos derecho e izquierdo trazando una línea anteroposterior que cruce a la vena porta .

 El bazo

• El bazo es un órgano que se encuentra en la región superior izquierda del abdomen un tanto inaccesible para la exploración ultrasonográfica por la superposición de la parrilla costal.
• Su es­tudio es un poco más laborioso que el hígado por la falta de una “ventana acústica” apropiada.
• Se ubica en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal aproximadamente entre la novena y duodécima costillas.
• Tiene también al igual que el hígado una superficie diafragmática, lisa y convexa y una cara visceral la cual es cón­cava adyacente a la pared posterior del estóma­go y por encima del polo superior del riñón izquierdo.

• El bazo se encuentra recubierto por el peritoneo excepto a nivel del hilio.

• Su exploración por ultrasonido se realiza en decúbito dorsal como es extensivo para el resto de los órganos abdomina­les.
• Se puede realizar la revisión intercostal y subcostal con angu­lación del transductor para practicar un “barrido” de la totalidad del órgano.
• Se puede pedir al paciente que respire para precisar la fase del ciclo respiratorio donde el bazo queda más a la vista.
• Existe una gran variación considerándose un diámetro longitudinal de no más de 11 a 12 cm con una anchura no mayor a 5 cm.
• El polo inferior del bazo generalmente se encuentra por arriba del correspondiente del riñón izquierdo.
• Cuando coincide el nivel del polo inferior del bazo con el polo inferior del riñón izquierdo se puede sospechar esplenomegalia.
• El peso del bazo oscila en 80 y 300 g normalmente.
• Se debe revisar por supuesto la ecotextura esplénica, debiendo ser su ecogenicidad homogénea.

El Pancreas

• Es un órgano situado transversalmente en la región superior del abdomen cursando desde el marco duodenal que circunda su cabeza hasta el hilio esplénico donde termina la cola del pán­creas.
• se divide en cabeza, cuello, cuerpo y cola que como se dijo se encuen­tra adyacente al hilio esplénico.
• Las referencias vasculares son muy importantes para la ubicación de este órgano encontrándose la cabeza del páncreas por delante de la vena cava inferior y por detrás de la vena porta, rodeada por el marco duodenal como ya se señaló.
• La cabeza pancreática es la porción más volu­minosa de la glándula.
• El proceso uncinado se extiende hacia la línea media a partir de la región posterior de la cabeza del páncreas situándose por detrás de la vena mesentérica superior y en ocasiones extendiéndose hasta la región poste­rior de la arteria mesentérica superior.
• Entre la cabeza y el cuerpo del páncreas se observa una estrechez que representa el cuello pancreático el cual se superpone a la ar­teria mesentérica superior por detrás del antro del estómago.
• El páncreas se continúa con el cuerpo y la cola del órgano que alcanza al hilio esplénico en relación estrecha con la vena esplé­nica.
• La exploración del páncreas también se realiza en decúbito dorsal generalmente con el transductor en una posición horizontal por debajo del esternón y las costillas y realizando angulaciones de abajo hacia arriba hasta localizar al órgano según las referencias vasculares regionales.
• La cola del páncreas se puede revisar en decúbito ventral utilizan­do al riñón izquierdo como ventana acústica, observándose una imagen ovoidea o circular inmediatamente por delante superior del riñón izquierdo

La próstata

• Es un órgano que se encuentra a nivel del piso vesical, de forma circular o discretamente ovoidea con un diámetro anteroposterior no mayor de 35 mm y un peso no mayor de 25 gramos.
• La ecogenicidad de la próstata debe ser homogé­nea y la ventana acústica utilizada es la orina de la vejiga urinaria.
• No es necesaria la repleción de la vejiga para observar la próstata bastando con una pequeña cantidad de orina.
• Se pueden apreciar las vesículas seminales a los lados y hacia atrás de la próstata.
• Se de­berán revisar también las características de la ve­jiga urinaria en cuanto a la ecolucencia normal de la orina, el aspecto de la mucosa vesical así como la distensibilidad de la vejiga para descar­tar procesos infiltrativos.
• Se descartará también la presencia de cálculos y de masa ocupativa.
• La exploración de la próstata debe ser en sentido sagital y transversal.
• En la exploración transversal el haz de ultrasonido atravesará a la vejiga urinaria y adyacente a la pared posterior de la misma se verá el órgano de ubicación central.
• En los cortes sagitales se observa el diámetro vertical de la próstata y se ratifican sus características morfológicas normales realizándose también cortes parasagitales, que permitan la com­paración con los cortes transversales.

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