Debido a su localización superficial, los tendones de las extremidades son aptos para exploración ecográfica con transductores de alta frecuencia (7.5-15MHz) o incluso muy alta frecuencia (15-20MHz).Lo mejor es realizar un estudio dinámico de los tendones durante su movimiento de deslizamiento, es especialmente útil la ecografía en tiempo real. En manos de expertos con una adecuada exploración física, unas radiografías y un adecuado ultrasonograma musculo esquelético hacen innecesarias realizar una resonancia magnética nuclear.

Los tendones están constituidos por tejido conjuntivo denso y son altamente resistentes a las fuerzas de tracción. Las fibras de colágeno están densamente agrupadas, separadas por una pequeña cantidad de sustancia fundamental con algunos fibroblastos alargados y dispuestos en haces paralelos.

El peritendon es una capa de tejido conjuntivo laxo que rodea el tendón y proyecta tabiques intratendinosos entre los haces de fibras de colágeno.  En los tendones largos, los vasos sanguíneos y linfáticos discurren con las terminaciones nerviosas por el interior de estos tabiques mientras los tendones pequeños son avasculares. En las uniones musculotendinosas las fibras musculares se imbrican con las fibras de colágeno. La inserción esquelética de los tendones suele estar muy calcificada y se caracteriza por la presencia de tejido cartilaginoso. Los tendones suelen insertarse en tuberosidades, espinas, trocánteres, apófisis o rebordes, los tendones tienen un aporte sanguíneo muy pobre y el intercambio de nutrientes se produce sobre todo a través de la sustancia fundamental. En zonas sometidas a fuerzas mecánicas, los tendones se asocian a estructuras adicionales que les proporcionan soporte mecánico, las vainas fibrosas retienen determinados tendones junto a los huesos e impiden que se tensen como cuerdas de arco. Las vainas sinoviales son estructuras tubulares de doble pared que rodean algunos tendones., la pared interna de esta vaina esta en contacto directo con el tendón y las dos capas se continúan entre si por sus extremos y en ocasiones también a través de un mesotendon. El líquido sinovial permite se deslicen el tendón dentro de su vaina. Los tendones Rotuliano y Aquiles que son tendones grandes carecen de vaina sinovial y están rodeados por una vaina de tejido aureolar y adiposo conocido como paratendon. Las bolsas sinoviales son pequeñas bolsas llenas de liquido.

INSTRUMENTAL Y TECNICA DE EXPLORACION:

Para estudiar los tendones conviene utilizar transductores electrónicos de red lineal, ya que tienen un campo de visión más amplio y mejor resolución en el campo cercano que otros tipos de transductores. Con los transductores de red ,lineal que incorporan los excelentes ecógrafos actuales se obtienen imágenes de alta resolución con la banda ancha…El campo de visión en la mayoría de los transductores de red lineal en banda ancha inferior a 4cm.Aunque la mayoría de los ecógrafos permiten dividir la pantalla del monitor para montar dos imágenes contiguas siempre existe riesgo de solapamiento entre las proyecciones contiguas, de manera que la medición de las lesiones que se superpone entre las dos mitades  de la pantalla puede ser intactas. Existen programas informativos de procesamientos de imágenes que permiten ampliar la anchura en 50-60cm, esta técnica ofrece una imagen panorámica de las estructuras examinadas. La Ecografía Compuesta espacial en tiempo real se basa en registro de ecos de un determinado punto de una imagen a través de múltiples aberturas diferentes generadas mediante una tecnología informática de orientación de haces ultrasónicos.

Algunos ecógrafos de de gama alta disponen de un sistema de orientación electrónica del haz de ultrasonido de un transductor de red lineal no es perpendicular al tendón y hay que corregirlo ligeramente  para que incida perpendicularmente en las fibras, esta técnica ayuda a suprimir los artefactos de anisotropía producidos por la oblicuidad o la concavidad de los tendones, sin la borrosidad que conlleva la ecografía compuesta espacial en tiempo real. Los transductores de red lineal de alta frecuencia tiene posibilidad de obtener imágenes armónicas de los tejidos, la ecografía armónica incrementa la resolución espacial y el contraste, puede ayudarnos a confirmar el aspecto anecoico de los acúmulos de liquido diminutos y profundos, como pequeños derrames articulares, ganglios y tenosinovitis aguda en fase inicial .La Ecografía Doppler color y el doppler potencial son  aditivos que se incluyen dentro de los ecógrafos actuales ,la ecografía doppler potencia  es preferible debido a mayor sensibilidad en relación con la detección del flujo. Actualmente  existen ecógrafos tridimensionales para el estudio de tendones superficiales.

TECNICA DE EXPLORACION:

Utilizar un transductor de red lineal

Utilizar la máxima frecuencia disponible

Usar una almohadilla de separación únicamente para las estructuras muy superficiales o para la palpación y ecografía combinadas.

Identificar y corregir los posibles artefactos productos por la anisotropía como consecuencia de un ángulo incorrecto de exploración del tendón

Combinar siempre las proyecciones longitudinales y transversales

Examinar el tendón contralateral a modo de referencia

Realizar una  exploración dinámica durante maniobras de flexión y extensión

Utilizar la ecografía Doppler potencia.

ASPECTO ECOGRAFICO NORMAL:

Todos los tendones  normales son ecogenos y poseen una estructura fibrilar normal características en las proyecciones longitudinales Cuando mayor es la frecuencia empleada mayor las fibrillas visibles. Se comprobó que las delgadas líneas ecogenas corresponden a las interfases  entre los haces de colágeno y endotendon. Los tendones se visualizan fácilmente cuando están rodeados  por músculos hipoecoicos, no quedan claramente delimitados cuando están rodeados por grasas ecogena, un factor importante  en su identificación es su movilidad bajo supervisión ecográfica en tiempo real en proyecciones longitudinales. En las  ecografías transversales son las que permiten las mediciones más exactas del grosor de los tendones.

Los nervios al igual que los tendones son ecogenos y tienen una textura ecográfica fibrilar, sin embargo los haces hipoecoicos de axones son mas gruesos que los haces de fibrillas. En la ecografía transversal esto produce un patrón de panal de abeja en los nervios y una  ecogenicidad general ligeramente menor que la de los tendones…

Los huesos sesamoideos se visualizan como estructuras hiperreflactantes asociadas a sombras acústicas. Las vainas sinoviales no se visualizan a 7.5MHz, pero a frecuencia de 15MHz y superiores se visualizan como una delgada cubierta hipoecoica alrededor del tendón. Las bolsas sinoviales de tamaño mayor pueden visualizarse en las ecografías como estructuras colapsadas que contienen una sola película de líquido y tiene muy pocos milímetros de espesor. La textura fibrilar ecogena de un tendón es necesario que el haz de ultrasonido sea totalmente perpendicular al  eje del tendón, la ligera inclinación provoca dispersión del haz de ultrasonido produciendo una hipoecogenicidad artificial.  Conocida como anisotropía de los tendones.

Se puede explorar el tendón segmento por segmento. Modificando la posición de la sonda de manera que su plantilla quede siempre paralela la segmento del tendón que se esté examinando.

RODILLA:

La ecografía es una técnica excelente para visualizar los tendones extensores de la rodilla. Dado que los tendones extensores de la rodilla. Los tendones Rotuliano y del cuadriceps pueden adquirir una ligera concavidad anterior cuando se extiende la rodilla y se relaja los cuádriceps, las exploraciones deben realizarse durante la contracción del cuadriceps o con la rodilla flexionada, para enderezar los tendones y eliminar los artefactos producidos por la anisotropía.

El tendón cuadriceps comprende cuatro tendones(los músculos rectos anteriores, vasto externo, vasto interno y vasto medio), que no suelen diferenciarse en las  ecografías como estructuras independientes. El tendón de los cuádriceps discurre por debajo de las grasas subcutáneas y por delante de la almohadilla adiposa y de la bolsa suprarotuliana colapsada. En las ecografías transversales el tendón del cuadriceps tiene  forma ovalada.

El tendón rotuliano va desde la rotula a la tuberosidad tibial y tiene una longitud de 5-6cm.En las proyecciones transversales el tendón rotuliano presenta una superficie convexa anterior y una superficie plana posterior. En su parte central el tendón tiene un espesor aproximado de 4-5mm y una anchura de 20-25mm.Las bolsas  subcutáneas infrarotuliana o intrarotuliana no son visibles, pero la bolsa infrarotuliana profunda puede visualizarse como una estructura anecoica aplanada de 2-3mm de espesor. La  ecografía puede explorar los ligamentos contralaterales de la rodilla y la banda iliotibial .Los ligamentos normales  no se diferencian siempre fácilmente de la capsula articular y los tejidos  adiposo subcutáneos circundantes. Las lesiones crónicas del ligamento colateral interno, la  ecografía permite visualizar fácilmente la presencia de calcificaciones en un ligamento hipoecoico y engrosado, es lo que se conoce como enfermedad de Pellegrini-Stieda. Los ligamentos cruzados se intentaran visualizar en proyección oblicua ya que otras proyecciones no ayudan, lo que produce un aspecto hipoecoico artificial.

Signos Ecograficos de Desgarro Tendinosos:

Falta de continuidad de las fibras (parcial o completa)

Reducción focal del grosor del tendón

Hematoma de tamaño variable

Fragmento de hueso en caso de avulsión ósea

Falta de visualización del tendón retraído en caso de desgarro completo.

Desgarros: esto suelen ocurrir en tendones que son frágiles debido a factores como envejecimiento, la presencia de calcificaciones, el tratamiento general o local con corticosteroides y diferentes trastornos sistémicos subyacentes.

1. a) Desgarros Completos: Producido por traumatismos directos en los tendones son poco frecuentes, La gran mayoría de los desgarros completos se deben a la acción de una tensión excesiva sobre el tendón o de una tensión normal durante un movimiento realizado en condiciones anormales. La ecografía puede demostrar la falta de continuidad del tendón en todo su espesor. El hueco entre los fragmentos del tendón desgarrado está lleno de líquido hemorrágico hipoecoico o de tejido granulomatoso depende de la antigüedad de la lesión. El tamaño del resquicio es variable, cuando los fragmentos desgarrados se separan ampliamente son difíciles de verlos., esta falta de visualización puede producir roturas completas del Manguito de los rotadores, del tendón del bíceps braquial y de los tendones flexores de los dedos. En casos de avulsión ósea del tendón puede visualizarse uno o más fragmentos óseos en forma de focos ecogenos brillantes con sombras acústicas.
2. b) Desgarros Incompletos: El diagnostico ecográfico tiene importancia ya que su detección y tratamiento precoz permiten evitar la rotura completa posterior. Los desgarros parciales plantean algunos problemas y es difícil diferenciar entre estos desgarros y las zonas focales de tendinosis o tendinitis. En las ecografías las roturas parciales recientes se visualizan como defectos focales hipoecoicos con discontinuidad del patrón fibrilar ya sea en el propio tendón o en su inserción. La irregularidad focal de su superficie del tendón puede ser el único signo de desgarro parcial de pequeño tamaño., esta rotura parcial también puede visualizarse como una disminución focal del grosor del tendón. Los desgarros o divisiones intrasustanciales que a menudo se observan en los tendones del tobillo y se visualizan como hendiduras hipoecoicas longitudinales. Para la exploración tridimensional de la rotura parcial hay que combinar las proyecciones longitudinales y transversales, los signos indirectos de rotura tendinosa destacan los derrames de la vaina del tendón o en el aumento del grosor de una bolsa adyacente.

En la rodilla cuando el tendón rotuliano se desprende parcialmente del borde de la rótula, las ecografías longitudinales muestran la falta de continuidad de las fibras tendinosas, mientras las ecografías transversales infra rotulianas muestran el defecto redondeado en la línea media del tendón.

TENDINOSIS:

Son los cambios degenerativos experimentados por un tendón sin signos de inflamación. Se asocia a un aumento del grosor nodular, difuso o focal. Doloroso del tendón. La tendinosis afecta fundamentalmente al tendón rotuliano (rodilla de saltador) y al tendón de Aquiles (aquilodinea).No siempre se puede establecer la diferencia entre tendinosis y tendinitis.

En la ecografía las lesiones de tendinitis se visualizan como zonas focales o difusas de ecogenicidad muy disminuida y aumento del tamaño del tendón.-En el tendón rotuliano las lesiones se localizan en la inserción superior, en el tendón de Aquiles las lesiones aparecen en el tercio medio. La ecografía Doppler color (de potencia) muestra un aumento de  la vascularidad, habitualmente en la superficie profunda del tendón rotuliano superior y el tendón de Aquiles distal. La  ecografía del tendón rotuliano permite detectar lesiones focales hipoecoicas por tendinosis.

Inflamación:

El edema asociado inflamación es el responsable del  aumento del grosor y la reducción de la ecogenicidad del tendón, la vaina sinovial o el paratendon afectados. La ecografía Doppler potencia permite visualizar el aumento de la vascularidad asociado a la inflamación.

 

TENDINITIS:

Igual que la tendinosis puede asociarse a actividades deportivas o profesionales, en los estudios histopatológicos se observan signos de inflamación aguda, que suman a cambios inflamatorios de tendinosis. La Tendinitis puede afectar a todo el tendón o solo una parte del mismo. La tendinitis focal del tendón rotuliano al igual que la tendinosis afecta la inserción superior del tendón, mientras la inserción distal se puede afectar tras la transposición de la tuberosidad distal. Respecto a la ecografía  en la tendinitis aguda el tendón esta aumentado de grosor y los bordes suelen ser borrosos, hay disminución de la ecogenicidad. Si se realiza una exploración incorrecta se puede visualizar un tendón falsamente  hipoecoico, debiendo realizarse una técnica de exploración impecable-La ecografía Doppler potencia es importante para documentar el aumento focal o difuso de la vascularidad, es necesario comparar las imágenes con los tejidos sanos contralaterales. La presencia de flujo en una zona focal de ecogenicidad muy disminuida ayuda a confirmar el diagnostico de tendinitis focal  permite descartar un diagnóstico de  desgarro parcial agudo. El Doppler color sirve también para supervisar la respuesta al tratamiento antiinflamatorio, los signos a buscar de cura son disminución del tamaño del tendón, reestablecimiento de la ecogenicidad normal y la existencia de una vascularidad mus reducida.

En la Tendinitis Crónica los bordes del tendón pueden aparecer deformados y desiguales. La ecografía de alta frecuencia permite descartar con gran precisión minúsculas calcificaciones intratendinosas, que se visualizan como focos brillantes con o sin sombra acústica, en ocasiones como un artefacto en cola de cometa.

PERITENDINITIS:

Es la inflamación del paratendon, la capa de tejido conjuntivo que rodea el tendón cuando no existe una vaina sinovial. En las ecografías en las paratendinitis se caracteriza por un engrosamiento hipoecoico del peritendon. La  Ecografía en escala de grises no permite diagnosticar paratendinitis leve con suficiente garantía y la ecografía Doppler Potencia resulta muy útil a la hora de documentar el aumento de la vascularidad.

 

TENOSINOVITIS:

Consiste en la inflamación de la vaina de un tendón. Afecta cualquier tendón rodeado de vaina sinovial. La tenosinovitis aguda   se debe a traumatismos (microtraumatismos  repetidos) y a infecciones piógenas. El diagnostico ecográfico de la tenosinovitis  aguda se basa en la detección de líquido, incluso en una cantidad minúscula, en la vaina tendinosa. Se puede visualizar ecos internos, que contienen   material residual, en la tenosinovitis supurante, un trastorno que puede destruir el tendón si no existe tratamiento. La tenosinovitis Crónica hay un engrosamiento hipoecoico de la vaina sinovial, con  una cantidad mínima de liquido o nula. El aumento del grosor de la vaina puede impedir el movimiento de los tendones en los conductos estrechos. En la tenosinovitis de Quervain los tendones de los músculos del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar quedan constreñidos por el engrosamiento de la vaina tendinosa y la ecografía Doppler color  se observa aumento de la vascularidad en los tejidos afectados. Se puede emplear ecografía para guiar la inyección de esteroides en la vaina sinovial tibial posterior en los pacientes con artropatía crónica. La artritis reumatoide  afecta predominantemente a los tejidos sinoviales, incluidas bandas tendinosas en las extremidades distales. La tenosinovitis reumatoide, la vaina tendinosa afectada por el pannus es muy hipoecoica igualmente pueden aparecer liquido en el interior de la vaina. El pannus es un tejido inflamatorio de granulación que deriva de la cubierta sinovial. La ecografía Doppler color se aprecia una hipervascularidad significativa del pannus, los signos ecograficos de afección tendinosa consisten en un aumento de grosor y una disminución de la homogeneidad del tendón, en fases avanzadas se observara reducción marcada del grosor del tendón o una rotura parcial o completa del mismo.

BURSITIS:

Afecta generalmente las bolsas subdeltoideas, olecraneal, radiohumeral, rotuliana y calcanea, los traumatismos son causales de esta patología. La Bursitis perirotuliana es un hallazgo frecuente en las personas que pasan mucho tiempo de rodillas. La fase aguda de bursitis ,la bolsa está llena de líquido, con bordes borrosos, en la fase crónica se observa una imagen compleja con restos ecogenicos internos que representa al tejido granulomatoso, fibrina o calcificaciones, en la ecografía Doppler color se aprecia aumento de la vascularidad en las paredes engrosadas y paredes de la bolsa.

ENTESOPATIA:

Consiste en una inflamación de la inserción de los tendones en los huesos, se observa en las espondiloartropatias seronegativas, pero también su etiología puede ser profesional, metabólica, farmacológica infecciosa o degenerativa, los tendones mas afectados son el tendón rotuliano y el tendón de Aquiles, en las ecografías el tendón puede aparecer hinchado e hipoecoica, las lesiones crónicas desarrollan calcificaciones que van desde depósitos diminutos hasta espolones óseos.

OSTEOCONDRITIS NO ARTICULARES.

La enfermedad de Osgood. Schlatter y de Sinding-Larsen-Johansson son dos osteocondritis no articulares de la rodilla que afectan a los centros de osificación que están sometidos a fuerzas de tracción, esta patologías afectan  adolescentes que tiene actividades deportivas.

La enfermedad de Osgood-Schalatter es una ostecondrosis de la tuberosidad tibial, la ecografía demuestra una hinchazón del cartílago anecoico., una fragmentación del centro de osificación ecogeno de la tuberosidad tibial anterior, engrosamiento difuso del tendón rotuliano.

La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es una osteocondrosis del centro de osificación accesorio del polo inferior de la rótula., la ecografía permite visualizar la fragmentación del centro de osificación ecogeno y la hinchazón del cartílago hipoecoico y las partes blandas circundantes.

 

PATRONES POSTOPERATORIOS.

Posterior a la reparación quirúrgica los tendones presentan en las ecografías un aspecto aumentado de tamaño, hipoecoico, heterogéneo, con bordes  borrosos e irregulares. Los ecos lineales internos que constituyen la textura ecográfica de los tendones son más finos y cortos que los de los tendones normales, la ecografía no permite diferenciar con total seguridad entre los cambios posoperatorios y la tendinitis y los desgarros recurrentes. Las ecografías transversales posoperatorios, el tendón suele tener sección redondeada. La ecografía permite detectar focos acógenos brillantes producido por calcificaciones o material de sutura sintético residual. La ecografía Doppler en el posoperatorio permite observar hipervascularidad residual de los tendones.

TUMORES Y PSEUDOTUMORES:

Los tumores benignos destacan los tumores de las células gigantes y los osteocondromas, el primero representa una forma circunscrita de sinovitis vellonodular pigmentada., afecta a la superficie flexora de los dedos se detecta en mujeres jóvenes y de mediana edad, ecográficamente aparecen masas hipoecoicas, con contorno lobulado

Los tumores  malignos, los sarcomas  sinoviales a partir de vainas tendinosas, se visualiza una vaina hipoecogenica, irregular o lobulada, con calcificaciones. En la Hipercolesterolemia familiar la ecografía demuestra la existencia de múltiples xantomas hipoecoicos en el tendón de Aquiles. , permite además detectar xantomas focales en  tendones que todavía no han aumentado de tamaño, se apreciaran disminución en sus diámetros respecto a un control previo. Los nódulos reumatoides intratendinosos producen imagen hipoecoica en las ecografías. Por el contrario los tofos gotosos intra y peritendinosos pueden producir imágenes muy variables, en la ecografía Doppler color, se observan tofos gotosos hipoecoicos, con aumento periférico del fluido sanguíneo, este mismo dependerán del grado de calcificación e inflamación. En la amilo dosis secundaria a diálisis puede aumentar el grosor de las capsulas y membranas sinoviales articulares, el aumento del grosor es proporcional a la duración de la diálisis. Los quistes ganglionares afectan la mano, en el ecograma se observa acumulo ovalado de liquido junto al espacio articular o el tendón. Los Quiste de BEKER o Quiste Popliteo se debe a una distensión  anormal de la bolsa semimembranosa del gemelo, que comunica con la articulación de la rodilla. A través de la ecografía se observara una imagen de un acumulo de líquido, en las ecografías longitudinales se observa una segunda zona anecoica por delante del músculo gemelo, la ecografía transversal confirma ambas zonas representan diferentes secciones de un mismo quiste inflamados o infectados puede verse ecos internos que representan bandas o tejido fibroso y un engrosamiento sinovial, la ecografía Doppler se observa hipervascularidad del pannus.

Resumen escrito por el Dr. Andres Ajalcriña Pastor

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