Tuberculosis de mama
La tuberculosis de la glándula mamaria es una localización rara de tuberculosis extrapulmonar, comprendiendo únicamente el 0.1% a 0.5% de todos los casos de tuberculosis. Es un problema de diagnóstico, ya que clínicamente puede comportarse como un proceso neoplásico, y de ahí la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden presentar lesiones granulomatosas en la glándula mamaria.
En este articulo se presentan dos casos documentados con diagnóstico de tuberculosis de mama observados en un lapso de 15 años
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, hipertensión arterial sistémica de 5 años de evolución y madre fallecida por tuberculosis pulmonar. Iniciócon galactorrea, tumoración en mama izquierda, localizada en cuadrante superior externo, de 6 x 5 cm, de consistencia sólida, presentando fístula con salida de material serohemático. Se realizó mastografía donde se observó una imagen densa, irregular, localizada en el cuadrante superior externo de la mama izquierda. En el ultrasonido se demostró su naturaleza heterogénea, principalmente sólida, con solución de continuidad hacia la piel. Se realizó biopsia por aspiración y excisional, informándose en ambas inflamación crónica granulomatosa compatible con tuberculosis, que se confirmó con tinción de Zielh-Neelsen y positividad de anticuerpos contra Mycobacterium tuberculosis por ELISA. Se le inició tratamiento a base de antituberculosos rifampicina, pirazinamida e isoniacida, con una notable mejoría clínica, presentando cierre de la fístula y desaparición de la tumoración en la centellografía con sestamibi, así como por ultrasonido y mastografía.
CASO CLÍNICO 2
Se trata de una paciente femenina de 45 años de edad, sin antecedentes de importancia, que inició su padecimiento con la presencia de tumoración en mama izquierda, de 5 x 7 cm, dolorosa, adherida a planos profundos, localizada en cuadrante inferior. La radiografía de tórax no mostró alteraciones. Se le realizó biopsia excisional en la que se encontró lesión crónica granulomatosa compatible con tuberculosis, con tinción de Zielh-Neelsen positiva. Se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida e isoniacida, con lo que hubo desaparición de la tumoración y una mejoría clínica importante al término del tratamiento.
El diagnóstico de inflamación granulomatosa crónica fundamentado exclusivamente por biopsia, limita de manera importante el número de etiologías posibles. El ejemplo clásico de la enfermedad granulomatosa es la tuberculosis, pero producen estas mismas lesiones la sífilis, sarcoidosis, micosis profundas, reacción a cuerpo extraño, brucelosis, esquistosomiasis, fiebre por arañazo de gato y lepra. La inflamación granulomatosa es un tipo específico de inflamación crónica caracterizada por acumulaciones nodulares de macrófagos modificados (células epiteloides), desencadenada por diversos agentes infecciosos y no infecciosos. Sin embargo, la imagen morfológica de las diversas enfermedades granulomatosas puede diferir lo suficiente para permitir el diagnóstico bastante exacto por un patólogo experimentado, aunque hay tantas presentaciones atípicas y superposiciones que siempre es necesario identificar el agente etiológico específico.
Ello puede hacerse histológicamente (como en el caso de un cuerpo extraño refringente que puede descubrirse por microscopio de polarización), por tinciones especiales para microorganismos (por ejemplo, tinciónacidorresistente para bacilos de la tuberculosis), por métodos de cultivo (tuberculosis, hongos) y por estudios serológicos (sífilis).
Considerando lo anterior, cuando nos referimos a la glándula mamaria, el tipo de patología en que podemos encontrar lesiones con presencia de inflamación crónica granulomatosa es muy amplio y poco frecuente.
En forma general, las inflamaciones de la glándula mamaria son raras, entre las que podemos encontrar mastitis aguda y absceso mamario, y ectasia de los conductos mamarios (mastitis de células plasmáticas, mastitis periductal). Se caracterizan principalmente por dilatación de los conductos y reacción granulomatosa crónica, pericanicular e intersticial, a veces con gran infiltración de células plasmáticas. Tienden a ocurrir en el quinto decenio de la vida y es más frecuente en mujeres que han procreado. Se desconoce la etiología, pero se considera que posiblemente dependa del espesamiento de los restos lipídicos y del debilitamiento y ruptura de los conductos, esta lesión tiene importancia clínica porque produce una zona dolorosa focal difusa, tensión, endurecimiento y al tacto aspecto acordonado de la región periareolar o subareolar. La fijación de la piel con retracción de la misma o del pezón puede hacer que la lesión se confunda fácilmente con una neoplasia. La linfadenopatía axilar aumenta la semejanza, pues hace pensar en metástasis. Otra causa de granulomas son los causados por inyecciones cosméticas mamarias, complicación poco frecuente de la inyección intramamaria de parafina o silicona efectuada con fines estéticos.
Comentario y conclusión
Como podemos ver, la tuberculosis de mama representa un problema diagnóstico. Por lo que es importante su detección temprana, dentro de los métodos diagnósticos que podemos mencionar se encuentra la biopsia por aspiración, en donde se observa necrosis, células plasmáticas, granulomas, células epitelioides células multinucleadas gigantes, células de Langhans, así como bacilos ácido-alcohol resistentes. Otros métodos utilizados son los de imagen, tales como la tomografía computarizada, en donde se pueden observar abscesos en la región retromamaria, caracterizados por lesiones focales no homogéneas hipodensas y, en algunas ocasiones, destrucción de fragmentos de costilla; la mastografía, en donde se pueden ver masas irregulares, densidades focales y difusas, masas circunscritas con distorsión de la arquitectura, y el ultrasonido, donde se aprecian masas heterogéneas.
Considero importante saber realizar ultrasonidos mamarios para lograr identificar anomalías mamarias, si no diagnosticarlas saber que si se identifica se debe realizar otra serie de procedimientos de imagen.
Artículo escrito por la Dra Claudia Nayely Paredes Palma
