El aspirante a ultrasonografista, debe considerar que la ultrasonografía es un procedimiento que somete al explorador a posturas muy particulares que pueden inducir lesión profesional.

El hombro es la articulación más expuesta a po­sibles lesiones de tipo profesional secundarias al ejercicio cotidiano de la ultrasonografía. Estas le­siones pueden llegar a ser invalidantes al grado de provocar la inmovilidad total de la articulación y hacer necesaria una adecuada y prolongada te­rapia para corregirla.

Son recomendables por tanto algunas medidas profilácticas para evitar el daño de la articulación del hombro.

Los equipos de ultrasonografía, en los inicios de esta especialidad, además de ser muy volumino­sos, contaban con transductores difíciles de ma­nipular por su tamaño y particularmente por su peso excesivo. En la mayoría de las instituciones, hospitales y consultorios de ultrasonografía, los estudios que pre­dominan son de tipo obstétrico. Esto obliga al ultrasonografista a someter a la articulación del hombro a cambios posturales ex­tremos, ya que el haz de ultrasonido debe de incidir en diferentes ángulos y direcciones en una superficie hemisférica, representada por el abdomen gestacional.

Es así que se deben de tomar precauciones para que la exploración sea llevada a cabo por el operador, de la manera más natu­ral posible.

Es recomendable que la mesa de exploración no tenga una altura superior a 50 cm y el banco del explorador, una altura conven­cional aproximadamente de 40 cm, dependiendo de la estatura del ultrasonografista. Es conveniente que la posición sea con una flexión de 90% de las extremidades inferiores y mantener recto el tronco y una posición natural de la articulación del hombro.

El transductor debe ser sujeto con seguridad sin ejercer demasia­da fuerza y al mismo tiempo descansar la mano con el transduc­tor sobre la persona examinada para que el peso sea soportado parcialmente por el paciente.

El transductor debe desplazarse suavemente sobre la piel del enfermo después de aplicar suficiente cantidad de gel tanto para que el transductor deslice como para que se transmita apropiadamente el ultrasonido. Se debe preguntar al pacien­te reiteradamente si le molesta la exploración, realizando el examen con suavidad.

Deben evitarse las rotaciones extremas de la articulación del hombro, situación que se produce en la adquisición de algunos datos como por ejemplo el diámetro biparietal del feto. Dado que las estructuras anatómicas del cráneo deben obtenerse en proyec­ciones ortogonales, inadvertidamente el explorador puede forzar su articulación.

Una recomendación muy importante es resolver cualquier problema que aparezca en el hombro en el mismo inicio, consul­tando a un especialista y disminuir inmediatamente el ritmo de trabajo sin tomar a la ligera las consecuencias eventuales de la lesión del hombro, que pueden llegar a ser irreversibles.

En el trabajo cotidiano existe en ocasiones la posibilidad de ele­gir diferentes transductores para varios propósitos y es muy reco­mendable que siempre se utilice el transductor con la frecuencia apropiada de funcionamiento lo cual depende de la profundidad de la estructura anatómica que va a ser estudiada. De no hacerse de esta manera, si se utiliza un transductor de alta frecuencia con poca profundidad, el explorador tenderá a oprimir la superficie anatómica en estudio con el objeto de lograr mayor profundidad, generando molestias al paciente y sometiendo al hombro a un esfuerzo innecesario.

Existen transductores muy pesados relativamente como son los utilizados en ultrasonografía tridimensional. Estos transductores son difíciles de asir y de movilizar, lo cual se dificulta aún más cuando el gel de contacto humedece al transductor y lo hace res­baladizo. El operador nuevamente ejercerá mucho esfuerzo para mantener en posición al transductor. No es recomendable utilizar este transductor una vez terminada la exploración tridimensional para realizar el resto del examen que puede ser llevado a cabo con transductores convencionales. Esto es tanto por el coste del transductor como por el esfuerzo adicional que requiere del ul­trasonografista.

Todas las anteriores medidas profilácticas, analizadas de manera general deben ser utilizadas concienzudamente por el operador sobre todo si está obligado a realizar gran cantidad de estudios.

La importancia de las enfermedades de las vías biliares estriba en la frecuencia de los procesos in­flamatorios y la presencia de cálculos biliares (co­lecistitis y colelitiasis). Los carcinomas, aunque raros son muy agresivos.

En dos terceras partes de los individuos el conduc­to pancreático se une al colédoco para desembocar juntos en el duodeno, en un conducto común. En el resto estos conductos desembocan por separado.

La vesícula biliar es un saco piriforme, transparente, con un cuello donde existen pliegues que re­ciben el nombre de válvulas espirales de Heister. En estas válvulas pueden depositarse cálculos biliares. Pueden existir también pequeñas evaginaciones de la mucosa de la vesícula biliar que penetran en su pared formando los llamados senos de Rokitansky Aschoff. En estos sitios puede generarse un cálculo o un proceso inflamatorio.

En el hígado se secretan de 500 a 1000 mL de bilis al día. La capacidad de la vesícula biliar es de aproxi­madamente 50 mL. La gran mayoría de la bilis pasa directamente al duodeno y el resto se almacena en la vesícula biliar para alcanzar concentraciones de 5 a 10 veces mayores que la bilis extravesicular.

En la vesícula y vías biliares se pueden encontrar anomalías congénitas. Estas alteraciones del desarrollo son raras y generalmente sin importancia clínica. Esto produce imágenes atípicas tanto en la colecistografía oral (que es el estudio radiológico previa administración de medio de contraste oral que se concentra en la bilis), como al ultrasonido.

Estas anomalías varían desde la ausencia congénita hasta la duplicación de la vesícula biliar con conducto cístico úni­co o independiente. Pueden existir tabiques. Asimismo se  puede observar el fondo de la vesícula biliar plegado dando lugar a la llamada vesícula biliar en gorro frigio. La vesícula biliar puede estar ubicada en un sitio diferente al habitual (localización aberrante).

En el caso del gorro frigio, cuando el pliegue es muy pronun­ciado, puede condicionar vaciamiento incompleto de la vesícula biliar con bilis estancada que alcanza altas concentraciones y eventualmente conduce a la formación de cálculos. Las vías biliares pueden sufrir de agenesia o atresia con  obstrucción de la vía biliar con consecuencias tales como la cirrosis biliar obstructiva.

Respecto a los cálculos biliares, conviene tener presente que la frecuencia de cálculos biliares aumenta con la edad. Es más fre­cuente en mujeres en una proporción de dos a uno en relación a los varones, aproximadamente.

Algunas alteraciones gastrointestinales como la enfermedad de Crohn (enteritis regional) como efecto secundario a mala absor­ción de las sales biliares, pueden condicionar la aparición de cál­culos biliares.

Desde el punto de vista ultrasonográfico, ya se ha mencionado con anterioridad la dificultad para poder contar y medir los cál­culos vesiculares, que eventualmente se adosan y pueden dar la falsa impresión de menor cantidad de cálculos, los cuales se apre­cian de mayor tamaño, representando agrupaciones de cálculos pequeños.

También se ha mencionado que los cambios en la ecogenicidad de la bilis, fundamentalmente en los procesos inflamatorios (pio­colecisto) pueden llevar a la invisibilidad de los cálculos biliares.

Es muy importante la revisión en la vesícula biliar en sus ejes longitudinal y transversal, a través de diferentes ventanas (in­tercostal y subcostal), para mejorar la precisión diagnóstica. El ayuno de más de 8 horas es recomendable.

También puede estudiarse la funcionalidad de la vesícula biliar mediante la administración de dieta de Boyden, para valorar la capacidad de contracción de la vesícula biliar. La capacidad de concentración de la vesícula biliar sólo puede ser observada a través de colecistografía oral ya que el aumento de la concen­tración del yodo del medio de contraste en la bilis intravesicu­lar, traducida en mayor atenuación de los rayos X a su paso por la vesícula biliar, da una imagen blanquecina en la radiografía. Debe de notarse, que en la colecistografía oral se observa la bilis opacificada sin poder apreciar, sin embargo, la pared vesicular.

Es igualmente importante valorar la contracción vesicular con la dieta colecistoquinética de Boyden, como su poder de concen­tración en la colescistografía.

En el estudio ultrasonográfico se puede apreciar el aspecto de la bilis de una manera estática pero se observa la pared vesicular. También se puede apreciar por supuesto, el aspecto de los tejidos que circundan a la vesícula biliar, demostrándose por ejemplo, la presencia de edema como un halo hipoecogénico por su alto contenido acuoso.

Además de las diferentes “ventanas” al visualizar la vesícula biliar se recomienda el estudio en decúbito dorsal, en posición sedente, en inspiración y espiración y en grados intermedios de inspiración para “acomodar” la vesícula biliar al paso del haz de ultrasonido.

Esto debe ser muy dinámico y acorde a las características particu­lares del paciente que se está estudiando.

Se deben medir los diámetros longitudinales y transversos de la vesícula biliar y estimar su volumen.

El volumen vesicular normal es de 50 mL. El espesor de la pared vesicular no debe exceder de 3 mm.

Un volumen vesicular de 50 mL, se obtiene, por ejemplo, si el diámetro longitudinal de la vesícula biliar es de 80 cm y los diá­metros anteroposterior y transverso máximo son de 35 mm.

El problema estriba ahora en establecer los límites superiores de normalidad en cuanto a los diámetros y al volumen vesiculares.

En la práctica se encuentran grandes variaciones en las di­mensiones de la vesícula biliar. Con el fin de dar alguna orientación aproximada, puede decirse que los diámetros máximos normales de la vesícula biliar son 10 cm en sentido longitudinal y 5 cm en los diámetros anteroposterior y transversal.

Es recomendable por supuesto, un análisis cuidadoso de cambios patológicos asociados.

Las vías biliares intrahépaticas transcurren adya­centes a las raíces de la vena porta y las ramas de la arteria hepática. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común a nivel del hilio hepático, el cual mide aproximadamente 30 mm de longitud y se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco. Este último conducto mide aproxima­damente 70 mm y cursa anterolateral derecho en relación a la vena porta. Hacia su extremo distal se ubica por detrás de la cabeza del páncreas, en ocasión inmerso en el tejido pancreático. El colé­doco distal acompaña al conducto pancreático para desembocar en la segunda porción del duodeno.

Pueden existir múltiples variaciones normales y cabe mencionar que puede ser difícil identificar la unión entre el conducto cístico y el hepático común.

Las dimensiones del colédoco son variables al igual que sucede con la vesícula biliar. Debe se­ñalarse que al utilizar valores altos de ganancia al ultrasonido, se pueden engrosar las paredes del colédoco dando por resultado disminución de la luz del conducto. Debe utilizarse por lo tanto una ganancia baja y la medición debe realizarse del contorno interno de un lado, al lado opuesto.

Puede decirse en general que el diámetro del colédoco no debe exceder de 5 mm y en los pacientes colecistectomizados, no más de 7 mm. La razón de un mayor diámetro del colédoco con pacientes de cirugía vesicular previa radica en que en muchas oca­siones la indicación de cirugía es un proceso obstructivo que di­lata las vías biliares. La dilatación crónica de los conductos así como una infección pueden condicionar que los diámetros no re­gresen a la normalidad después de la cirugía.

El colédoco puede manifestar variaciones de diámetro al ad­ministrar dieta de Boyden (al igual que sucede con la vesícula biliar) y la relajación del esfínter de Oddi disminuyendo el diá­metro del colédoco que en ocasiones pudiera aumentar si existe obstrucción distal. La información obtenida no es, sin embargo, muy precisa.

Respecto a los cálculos biliares debe mencionarse nuevamente que su tamaño y su número son difíciles de precisar por ultra­sonografía. La forma y la composición de los cálculos son defini­tivamente muy difíciles de definir.

Se debe recordar siempre que al ultrasonido los cálculos son hiperecogénicos y producen una sombra acústica distal. Como ya se ha mencionado también con anterioridad, los pólipos que también se observan hiperecogénicos, no cursan con som­bra sónica posterior ya que el ultrasonido puede atravesar el tejido sólido de los pólipos. La sombra sónica distal es conse­cuencia tanto de la reflexión como de la absorción del sonido. La vesícula biliar puede “cabalgar” sobre un asa intestinal en su contorno inferior en las cercanías del cuello vesicular, lo cual produce una sombra producto de la reflexión del sonido. Se considera que esta sombra es diferente a la producida por la combinación de la reflexión y absorción en los cálculos biliares y resulta menos definida que la sombra sónica posterior de origen litiásico.

En los estudios de la vesícula biliar con alta ganancia puede generarse un fenómeno de “resplandor” que se proyecta hacia la luz vesicular y puede simular una capa de pequeños cálculos. En estos casos, los cambios de posición del paciente pueden ayudar. El movimiento del paciente puede ser de rotación hacia ambos flancos o bien adoptando la posición sedente o de pie. En oca­siones la vesícula biliar está completamente llena de cálculos, contraída y con pared engrosada de manera crónica de tal manera que lo único que se ve es reflexión y absorción del sonido con una sombra sónica posterior que parte de una imagen ecogénica de concavidad distal. Es conveniente desarrollar la destreza téc­nica para localizar el lecho vesicular ya que la imagen producida por ausencia de bilis y cálculos que rellenan la totalidad de la vesícula biliar contraída con pared gruesa puede ser muy confusa.

En ocasiones los cálculos de pequeño tamaño se agrupan oca­sionando imágenes ecogénicas de mayor tamaño, lo cual no per­mite la medición del tamaño ni del número reales de los cálculos biliares. Esto sin embargo puede ser favorable en tanto que cálcu­los muy pequeños pueden no producir sombra sónica y en forma agrupada generan una sombra sónica bien definida.

En ocasiones se observa lodo o “barro biliar” que se ha señala­do como una etapa previa a la formación de los cálculos biliares. Esta bilis ecogénica no cursa con sombra sónica distal y cambia de posición a la movilización del paciente.

En relación al espesor de la pared de la vesícula biliar en el ayuno prolongado, es de 2 a 3 mm, considerando que el operador ha calibrado correctamente la ganancia global. La pared anterior de la vesícula, próxima al transductor, es más fácilmente distinguible en tanto que la pared posterior puede adosarse al intestino con aire impidiendo su correcta valoración. Debe intentarse que el haz de ultrasonido sea perpendicular al sitio donde se va a me­dir la pared vesicular para evitar imágenes en bisel que pudieran simular engrosamiento.

En los casos de líquido libre abdominal como la ascitis, la pared vesicular puede aparecer con mayor grosor de lo normal. El en­grosamiento de la vesícula biliar puede obedecer a múltiples cau­sas, de ahí su falta de especificidad por lo cual debe recurrirse al hallazgo de otras alteraciones concomitantes para precisar la etiología del engrosamiento parietal vesicular. Naturalmente que una de las causas más frecuentes de engrosamiento de la vesícula biliar es la colecistitis aguda. Como se ha mencionado se debe recurrir a hallazgos agregados para hacer el diagnóstico más pre­ciso. En los casos de colecistitis aguda además de encontrarse engrosamiento de la pared de la vesícula biliar frecuentemente se encontrarán cálculos vesiculares, edema de la pared, dolor a la aplicación del transductor en el sitio vesicular y aumento de tamaño de la vesícula biliar como datos más relevantes.

El ultrasonografista que revisa a un paciente con colecistitis agu­da se dará cuenta inmediatamente que el sitio de mayor molestia es justamente el punto vesicular a lo que se le ha dado en lla­mar signo de Murphy ultrasonográfico en analogía con el signo clínico de Murphy.

Naturalmente que la colecistitis puede complicarse de diversas maneras cursando hacia la gangrena, la perforación, formación de abscesos, peritonitis, etc. Se deberá intentar el diagnóstico temprano de la colecistitis aguda para realizar la cirugía oportuna.

En los casos de inflamación crónica de la vesícula biliar (colecis­titis crónica) se encontrará también litiasis vesicular con engrosa­miento parietal e irregularidad de la pared vesicular.

Es muy frecuente encontrar al examen ultrasonográfico de la ve­sícula biliar, la presencia de pequeñas imágenes sólidas adheridas a la pared que representan pólipos. Estos pólipos, generalmente pequeños, no cambian de posición al movilizar al paciente hacia los decúbitos laterales o a la posición sedente y no dejan sombra sónica posterior. Es muy probable que estas lesiones no tengan importancia clínica y sólo cobran relevancia en cuanto a su dife­renciación con cálculos biliares.

Respecto a tumores se debe mencionar que el carcinoma de la vesícula biliar es un tumor muy agresivo que conduce a lesiones a distancia rápidamente y cursa con mal pronóstico. Afecta más a las mujeres que a los hombres en una proporción de 4 a 5 veces y guarda cierta relación con la litiasis y la inflamación crónica de la vesícula biliar.

Cuando la pared vesicular es muy irregular o se encuentra una masa sólida intraluminal debe sospecharse la posibilidad de neo­plasia. Las lesiones a distancia en el parénquima hepático son fácilmente demostrables por ultrasonografía, no obstante que la tomografía computada es un método más preciso para estadificar estas lesiones.

La vesícula biliar puede recibir metástasis. Se sabe que el melanoma es el tumor que con más frecuencia produce invasión ve­sicular a distancia.

Aunque muy rara patología, puede encontrarse eventualmente parasitosis de la vesícula biliar con ascárides lumbricoides dentro de la vesícula biliar o en la vías biliares intra y extrahepáticas. En el caso de parasitosis intracanalicular se puede generar ictericia crónica de muy difícil diagnóstico por lo que siempre hay que tener en mente esta patología en el diagnóstico diferencial.

La dilatación de la vesícula biliar, puede apreciarse en los casos de obstrucción del conducto cístico condicionando hidrocolecis­to. Ya se ha mencionado la gran variabilididad del tamaño de la vesícula biliar, cuyo diámetro longitudinal no debe de exceder de 10 cm y el diámetro transverso máximo no más de 5 cm. Se sabe, sin embargo, que vesículas sanas pueden medir más de es­tas dimensiones y vesículas patológicas pueden estar por debajo de estas mediciones. La vesícula biliar, cuando está distendida en forma secundaria a obstrucción del conducto cístico adquiere una forma esferoidal por el aumento de la presión en su luz y en general tiende a aumentar de tamaño.

Los pacientes que cursan con ictericia deben ser estudiados por ultrasonografía ya que la ictericia obstructiva es relativamente fácil de diagnosticar.

Las ictericias hemolíticas y hepatocelular se diagnostican por procedimientos alternativos aunque en ocasiones la ictericia he­patocelular por daño hepático puede cursar con cambios ultra­sonográficos que permiten establecer el diagnóstico.

Ya se ha mencionado que la dilatación de las vías biliares puede ser difícil de diagnosticar ya que los diámetros pueden tener gran variabilidad. Los conductos biliares intrahepáticos pueden medir hasta 2 mm de diámetro normalmente. Se ha men­cionado también que el colédoco no debe medir más de 5 mm y que su diámetro aumenta en los pacientes operados de colecis­tectomía cuando ha existido obstrucción previa. También con la edad existe cierto aumento del diámetro del colédoco.

El signo de “cañón de escopeta” consiste en visualizar un con­ducto biliar dilatado el cual adopta una imagen semejante a la rama adyacente de la vena porta normal, generando el signo men­cionado.

Las vías biliares intrahépaticas, dilatadas tienen un patrón hipo­ecogénico serpiginoso característico.

No debe olvidarse que puede existir obstrucción biliar en con­ductos no dilatados como sucede en la obstrucción reciente, aún en pacientes ya ictéricos. Esto puede producir confusión cuando un mismo paciente es revisado por dos ultrasonografistas en 1 ó 2 días de diferencia, atribuyéndose a un error diagnóstico en el primer examen. Debe tenerse en cuenta pues, que las vías biliares pueden dilatarse paulatinamente en forma secundaria a obstruc­ción.

El diagnóstico de litiasis del colédoco implica, por supuesto, su­ficiente experiencia en el ultrasonografista y exige un cuidadoso examen del conducto para incrementar el porcentaje diagnóstico, lo que está en relación directa a la resolución del equipo de ultra­sonido utilizado.

Finalmente, en relación a los tumores de las vías biliares, debe mencionarse que son extremadamente raros. Los llamados tu­mores de Klatskin se ubican en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

La dilatación de las vías biliares puede ser secundaria a una enfermedad congénita que recibe el nombre de enfermedad de Caroli y que consiste en la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas. Es importante mencionar esto en el sentido de que la dilatación de las vías biliares intrahepáticas no necesariamente es secundaria a una obstrucción.

También de origen congénito se pueden observar quistes en el colédoco que alcanzan grandes tamaños y se diagnostican por su localización y su ecogenicidad.

El hígado drena a través de las venas hepáticas principales iz­quierda, media y derecha. Estas venas desembo­can en la región superior de la vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma.

El hígado se divide en segmentos definidos por su. Esto puede ser útil tan­to para cirugía hepática como para tratamientos oncológicos a través de cateterismo.

Las ramificaciones de la vena porta definen los segmentos antes señalados. El lóbulo caudado se considera como el número 1 y la división hepática en segmentos se establece en el sentido de las manecillas del reloj.

Artículo escrito por el Dr. Pedro Mojica Mondragón

Inscripciones para curso

Inscripciones para Diplomado

diplomadomedico.com