Ultrasonido ortopédico de la cadera infantil

El ultrasonido para uso ortopédico se está extendiendo rápidamente, ya que puede identificar los tegumentos, el cartílago hialino, el fibrocartílago, los músculos y el líquido intraarticular, la posibilidad de hacer estudios dinámicos en tiempo real y que no produce radiación ionizante. En la cadera infantil permite el ultrasonido permite estudiar el cartílago hialino de la epífisis proximal del fémur (cabeza femoral), lo que no se ve en radiografías convencionales ante de los cuatro meses de edad, así como la forma del techo y el borde externo acetabular, la forma y posición del fibrocartílago de la-brum acetabular (no visible en radiografía), el espacio articular coxofemoral y la porción lateral de los músculos glúteos menor y mayor.
Las dos principales indicaciones del ultrasonido de las caderas en la edad infantil son la evaluación de la displasia acetabular y la detección de derrames articulares. Hasta ahora en nuestro país hay poca difusión de las ventajas del método, no así en otros países de Europa en donde es práctica común realizar ultrasonidos de cadera a todos los recién nacidos.
En Estados Unidos de Norteamérica llevan el siguiente orden para la valoración de la cadera infantil:
a) Examen clínico al nacimiento y en la primera visita al médico del niño sano.
b) Ultrasonido en el periodo neonatal a todos los niños con un examen clínico anormal,
c) Ultrasonido a los cuatro o seis semanas de nacido a los niños con factores de riesgo (antecedentes familiares de luxación de cadera o displasia acetabular, femenina, presentación pélvica, aún más si es franca de nalgas, o en otras alteraciones ortopédicas de extremidades inferiores o columna vertebral).
d) Radiografía antero-posterior de la pelvis en posición neutra a pacientes mayores de tres meses.
La anatomía musculo esquelética vista atraves del ultrasonido.
Huesos: el ultrasonido evalúa el contorno óseo hiperecoico (blanco brillante).
Cartílago hialino: Es un gel altamente hidrófilico, es hipoecoico al ultrasonido (gris obscuro).
En el fibrocartílago predominan las fibras colágenas compactadas, por ultrasonido es hiperecoicas, tono gris muy claro, casi blanco, pero no tan brillante como el contorno óseo.
Músculos: por ultrasonido se observan hipoecoicos,las fibras musculares están separadas entre si por tejido conectivo(fibroso) y grasa que son hiperecoicas.
Estudios ultrasonografico ortopédico, normales y patológicos.
El techo acetabular al articularse con la cabeza del fémur, tiene una forma cóncava, o levemente plana con un borde lateral anguloso, en presencia de displasia de la cadera el acetábulo adquiere una forma convexa con el borde lateral redondeado.
La cabeza del fémur normal tiene una situación central dentro de la cavidad acetabular y el acetábulo debe cubrirla por lo menos 50%.
El fibrocartílago del labrum acetabular, es una estructura hiperecoica que aparece a partir del borde lateral del acetábulo, tiene forma triangular y cubre la parte lateral de la cabeza femoral. En los casos de luxación o subluxación de la cadera, el labrum puede deformarse e interponerse entre la cabeza del fémur y el acetábulo, impidiendo su reducción.
En los años ochenta Graf, un cirujano ortopedista, propuso realizar un ultrasonido estático, en el cual se trazan tres líneas y se obtienen dos ángulos.
a) Línea horizontal que sigue el eje de la cresta iliaca.
b) Línea tangencial a la anterior que una el punto más interno con el punto más externo del techo acetabular.
c)Las dos líneas anteriores forman un ángulo denominado “ángulo alfa “que debe ser mayor de 55°en los pacientes recién nacidos y mayor de 60° en los de más de 6 semanas de vida. Si es menor es indicativo de displasia acetabular.
d).Una tercera línea va del punto de intersección de las líneas anteriores con el punto más distal del labrum acetabular.
e) La tercera línea, con la línea del eje de la cresta iliaca forman un Angulo llamado “ángulo beta”, el cual debe ser menor de 55° en cualquier edad, este ha caído en desuso por su alta variabilidad.
Una técnica dinámica de ultrasonido propuesta por los autores:
Posición del paciente en decúbito dorsal con las caderas en semiflexion, cruzando la pierna del lado a estudiar por delante de la contralateral. Con ésta maniobra algunos pueden presentar lateralización de la cabeza del fémur, signo de inestabilidad en pacientes después de tres meses de edad.
Las conclusiones a la que llegan los autores de éste artículo.
1.-sigue siendo la evaluación clínica del paciente pediátrico la más importante para el diagnóstico de la displasia de la cadera en los recién nacidos.
2.-El ultrasonido representa la técnica de imagen más segura, económica y fácil para la evaluación de los principales problemas en las caderas de los pacientes pediátricos.
3.-El ultrasonido puede valorar el estado morfológico y funcional de las caderas de los niños, permitiendo ver estructuras anatómicas invisibles para las radiografías pélvicas convencionales a temprana edad (epífisis proximal del fémur y el fibrocartílago del labrum acetabular).
4.-Es la mejor alternativa para el diagnóstico temprano y seguimiento de los pacientes con displasia acetabular y luxación de cadera con una sensibilidad deln88.9%, especificidad de 96.7%, valor predictivo positivo de 61.6% y valor predictivo negativo de 99.4%
COMENTARIO SOBRE EL ARTÍCULO:
El uso del ultrasonido para el diagnóstico de las principales enfermedades musculo esqueléticas en pediatría es de gran importancia para dar el tratamiento adecuado y oportuno en los niños y evitar las secuelas que se generan por el retardo en el diagnostico como es la luxación congénita de la cadera y que es una de las enfermedades que toca este artículo. Es lamentable que todavía en nuestro país no se sigan de rutina un protocolo para diagnóstico temprano de estas patologías. La experiencia de los autores de éste artículo en el uso del ultrasonido en el diagnóstico temprano de la luxación congénita de la cadera y su maniobra para la lateralización de la cabeza del fémur en los pacientes mayores de tres meses es muy importante para tratar de convencer a los pediatras para el uso más frecuente del ultrasonido en patologías ortopédica pediátrica; sin embargo me hubiese gustado que aparte de los ultrasonidos de las caderas normales y luxadas presentadas en éste artículo, se hubiese presentado estudios radiográficos convencionales para su comparación, Además que la presentación del articulo fuese más acorde con el método científico, en cuanto a tener un marco de referencia más amplio, tener otros estudios comparativos y resultados de otros autores, y tener un seguimiento de los pacientes ya estudiados hasta determinada edad y comparar con los resultados de ultrasonido y otros estudios.
Concluyendo que aunque parezca incompleto éste estudio y no tenga la información suficiente para presentar un avance del uso del ultrasonido en el sistema musculo esquelético sobre todo en los primeros días de nacimiento de los niños en nuestro país, es un esfuerzo digno de tomar en cuenta para normar una conducta de atención a los recién nacidos y buscar patologías de tipo ortopédico en los que tienen carga genética de displasia acetabular o bien en recién nacidos de nalga o podálicos con alto riesgo de cursar con luxación o subluxación de cadera.