Ultrasonido en el primer trimestre del embarazo
10 consideraciones básicas
Con el presente artículo se pretende facilitar la comprensión de la utilización e indicación del ultrasonido en el primer trimestre del embarazo. Para esto, se exponen 10 recomendaciones.
Con este conocimiento no se busca sustituir la clínica en el control del embarazo, sino complementar la atención prenatal de calidad. El ultrasonido es inocuo, no invasivo y de bajo costo; si se emplea de manera adecuada desde el primer nivel de atención, puede disminuir la realización de estudios de este tipo en el segundo nivel de atención y con ello confirmar que proveer de ultrasonidos a las unidades de medicina familiar es una buena estrategia institucional.
Existen tres razones por las que los médicos del primer nivel de atención deben saber utilizar e interpretar el ultrasonido:
- proporciona la confirmación de un diagnóstico.
- pronostica cómo será el proceso.
- la culminación de un embarazo.
En la mayoría de las unidades de medicina familiar se cuenta con el aparato de ultrasonido. Por ello, en el presente artículo se proporcionan 10 recomendaciones
para la evaluación ultrasonográfica del primer trimestre del embarazo, en el primer nivel de atención
a la salud.
- Corroborar amenorrea por embarazo
Para iniciar un control prenatal temprano se debe hacer el diagnóstico de embarazo lo antes posible. En algunas unidades de medicina familiar no se cuenta con la cuantificación de la hormona gonadotropina coriónica, por lo que únicamente se realiza la prueba cualitativa, para la que diversos estudios han reportado una sensibilidad de 85 % y una especificidad de 95 %.
La primera estructura visible por ultrasonido es el saco gestacional, que debe ser medido en sus tres diámetros para obtener el diámetro sacular medio, con el cual se juzga la edad gestacional. En la exploración transabdominal, la detección del embarazo ocurre en la semana 5 de gestación; en la exploración transvaginal puede detectarse a partir de la semana 4½. Solo hasta la aparición del saco vitelino se puede hablar de embarazo. Mientras no se observe, la imagen puede corresponder a sangre intracavitaria, quistes adenoamióticos, retención de líquido por estenosis cervical o pseudosaco gestacional (embarazo ectópico).
- Sitio de implantación del saco gestacional
Consiste en identificar si el saco gestacional está implantado en una localización intrauterina o extrauterina, lo cual es de suma importancia para descartar embarazos ectópicos lo más rápido posible a fin de evitar sus complicaciones. Los hallazgos en un embarazo ectópico son engrosamiento endometrial, masa anexial y líquido libre en el espacio hepatorrenal.
- Verificar la viabilidad del embarazo
A continuación se presentan las claves para el diagnóstico de un embarazo viable:
- Siempre debe observarse un saco gestacional de 5 mm de diámetro en promedio.
- Debe observarse un saco vitelino en cada saco gestacional mayor de 10 mm.
- En todo saco gestacional mayor de 18 mm debe observarse un embrión.
- Un embrión con longitud cefalocaudal mayor de 5 mm siempre debe presentar actividad cardiaca.
El latido cardiaco es visible al inicio de la semana 6 por vía transvaginal y una semana después, por vía abdominal. En caso de no estar presente, se puede diagnosticar aborto diferido.
Al mismo tiempo, se deberá revisar que los parámetros de la frecuencia cardiaca sean normales. La bradicardia tiene asociación con mal pronóstico embrionario y alteraciones cromosómicas como la trisomía 21.6 La asociación entre bradicardia y muerte fetal tiene una sensibilidad de 54 % y una especificidad de 95 % cuando la frecuencia cardiaca es menor a 120 latidos por minuto. Su especificidad aumenta a 100 % cuando la frecuencia baja a 85 latidos por minuto.
- Verificar la viabilidad del embarazo
- Siempre debe observarse un saco gestacional de 5 mm de diámetro en promedio.
- Debe observarse un saco vitelino en cada saco gestacional mayor de 10 mm.
- En todo saco gestacional mayor de 18 mm debe observarse un embrión .
- Un embrión con longitud cefalocaudal mayor de 5 mm siempre debe presentar actividad cardiaca.
- Determinación de la edad gestacional
La determinación de la edad gestacional es uno de los principales motivos de envío a ultrasonido en el primer nivel de atención, sobre todo en pacientes trabajadoras con el fin de justificar el otorgamiento de la incapacidad laboral a partir de la semana 34. Con base en la antropometría fetal, antes de las 27 semanas, el estudio ultrasonográfico tiene un error de ± 1 semana; a las 36 semanas, de ± 2 semanas, y luego de las 36 semanas, de ± 3. Asimismo, el menor riesgo de error en cuanto al diagnóstico de la edad gestacional se observa en la semana 6. Por tal motivo, es importante establecer la edad gestacional lo antes posible para, posteriormente, aprovechar el tiempo de consulta, lo que a su vez permitirá establecer parámetros de macrosomía o de retraso de crecimiento, según la secuencia de ultrasonidos.
- Determinación del número de productos
Además de determinar el número de embriones, el ultrasonido permite la diferenciación de embarazos monocigóticos en cuanto a su corionicidad y la relación con los amnios, y posibilitala identificación de embarazos múltiples de alto riesgo al permitir observar a tiempo patologías derivadas de la transfusión feto-fetal.
La identificación del número de productos mediante el ultrasonido es esencial, ya que un embarazo múltiple per se es indicativo de mayor riesgo tanto fetal como materno. Por otro lado, en algunos casos sugiere el nivel de atención médica donde deberá llevarse a cabo el seguimiento, así como el procedimiento médico que debe seguirse para la atención del parto.
Por ello, la vigilancia ecográfica temprana es fundamental para determinar el número de sacos gestacionales pero, sobre todo, el número de embriones vivos.
- Riesgo de aborto
Los criterios ecográficos de riesgo de aborto son los siguientes:
- saco gestacional con implantación baja,
- reacción decidual < 2 mm,
- saco gestacional con morfología distorsionada,
- reacción decidual con refringencia débil,
- saco vitelino calcificado o con refringencia ecosonográfica débil y crecimiento del saco gestacional < 0.7 mm por día.
- Uno de los hallazgos frecuentemente encontrado es la hemorragia subcoriónica. Cuando el hematoma abarca un área mayor a 40 % del saco gestacional, se considera un signo desfavorable para la evolución del embarazo.
- Evaluar alteraciones uterinas y ováricas
El diagnóstico de anomalías uterinas es muy importante debido a su asociación con complicaciones obstétricas como aborto, incompetencia cervical, distocia, embarazo ectópico, restricción en el crecimiento intrauterino, parto prematuro y alteraciones en la localización de la placenta. El cérvix también está sujeto a valoración, puesto que existe la posibilidad de incompetencia cervical y aborto inevitable.
Los miomas son un hallazgo común y su importancia radica en su crecimiento durante el embarazo. Algunas de sus complicaciones más importantes son aborto, abruptio placentae, retardo del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, distocia y hemorragia posparto.
Respecto a las alteraciones ováricas, se debe determinar si la lesión corresponde a un quiste funcional, un cuerpo lúteo, un tumor benigno o un tumor con altos datos de malignidad, pero, sobre todo, se debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial con embarazo ectópico.
Se estima que de 0.1 a 0.4 % de todos los embarazos presentan tumores ováricos. La incidencia de tumores anexiales se elevó a partir de la utilización de la ecosonografía prenatal; la mayor parte se resuelve durante el segundo trimestre del embarazo, sin embargo el riesgo de complicación (ruptura, torsión, hemorragia) aumenta si un tumor anexial no se trata a tiempo.
- Identificación de aneuploidías
El cribado de aneuploidías se divide en dos etapas: la primera es la combinación del riesgo por edad materna determinado con el estudio ecográfico de traslucencia nucal y la bioquímica del suero materno en el primer trimestre; la segunda etapa abarca estudios invasivos en el momento de la ecografía (amniocentesis y biopsia de vellosidades coriales).
La exploración de todos o alguno de los marcadores ecográficos es algo común y rutinario en nuestro medio, por lo que es preciso realizar el entrenamiento adecuado y un continuo control de calidad.
- Envío oportuno a segundo y tercer nivel de atención
La atención prenatal es una de las seis principales causas de consulta en las unidades de medicina familiar. Estudios de la calidad de la atención obstétrica han señalado la falta de la identificación del riesgo obstétrico y la ausencia de la atención prenatal durante el primer trimestre, entre otros problemas importantes. Se considera que al integrar el ultrasonido al control prenatal en el primer nivel de atención, se podrá identificar oportunamente a las gestantes con riesgo por marcadores epidemiológicos para malformaciones tributarias de diagnóstico prenatal citogenético y aquellas con complicaciones que den por terminado el embarazo. Con ello será posible remitirlas al segundo o tercer nivel de atención, según se requiera.
Conclusiones
La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio 32 no considera la utilización del ultrasonido como una herramienta de diagnóstico oportuno; sin embargo, otros países han incluido al ultrasonido en el control del embarazo como una herramienta para abatir la mortalidad materno-infantil. En 2003, en el Instituto Mexicano del Seguro Social se adquirieron 351 equipos de ultrasonografía básica, que fueron distribuidos en
todo el país en unidades del primer nivel de atención a la salud que disponían de tres a 37 consultorios. También se capacitó para realizar los estudios, a por lo menos un médico familiar por cada turno y a los jefes de servicio; además, anualmente se ofrece a los médicos familiares, capacitación continua para la realización de estudios ultrasonográficos obstétricos. Cabe considerar que la actualización médica es igual de importante que la del equipo, y que periódicamente se requerirán equipos de nueva generación.
Comentario
En el presente artículo podemos ver un decálogo que en mi perspectiva me resulta de gran valía por su fácil comprensión así como por la cotidianidad para llevarlo a cabo en la práctica medico institucional.
Importante señalar la importancia en el adiestramiento del uso del ultrasonido así como la introducción de estos en la práctica rutinaria. Sin embargo es muy preciso decir que no basta solo la capacitación, es necesaria una buena preparación del médico ultrasonografista en tiempo y forma.
Artículo escrito por el Dr. Oscar Zamora
