Ultrasonografia y patologías frecuentes de la vesícula biliar en Colombia
Las enfermedades de la vesícula biliar son una de las causas más común de consulta ya que muchos pueden estar asintomáticos y otro porcentaje de pacientes presentar síntomas característicos.
La colecistitis aguda es la afección característica de las vías biliares que constituye la complicación más frecuente de la colecistitis crónica; dada la versatilidad de sus síntomas, precedidos por el dolor, es considerada el principal factor causal de abdomen agudo, especialmente en mujeres de edad avanzada, superada solo por la apendicitis aguda.
En la mayoría de la bibliografía médica consultada se destaca el valor de la ecografía para diagnosticar la colecistitis aguda. Algunos autores sustentan la alta eficacia de esta técnica, pues permite medir los diámetros vesiculares con alto grado de confiabilidad; al respecto, consideran que el diámetro longitudinal debe medirse en corte sagital y el transverso y anteroposterior, en corte coronal. Se estima, que la vesícula dilatada, indiscutiblemente, sugiere la existencia de una colecistitis aguda. Cabe resaltar que la ecografía debe ser el primer examen a realizar cuando se sospecha la presencia de inflamación litiásica aguda en la vesícula biliar, pues permite hacer un diagnóstico certero ya que en múltiples ocasiones, el patrón ecográfico de una colecistitis aguda se acompaña de cierto grado de dilatación del colédoco, generalmente asociado a la presencia de litiasis.
La ecografía diagnóstica en la etapa preoperatoria brinda información sobre el estado de las vías biliares y la presencia de coledocolitiasis, parámetros capaces de convertir la intervención por vía laparoscópica en cirugía abierta, en el colecistitis aguda la cual es consecuencia de la colelitiasis y representa el motivo más común en las consultas medicas por urgencias Se estima que alrededor de 20% de los casos de hospitalización por enfermedad litiásica biliar son de colecistitis aguda. Para procurar la mayor longevidad de la población, se ha incrementado el número de colecistectomías de urgencia por colecistitis aguda, La ultrasonografía (ecografía) es el método diagnóstico por excelencia y los hallazgos son típicos: vesícula biliar distendida, con paredes de grosor aumentado por la inflamación aguda de la pared, con cálculos o barro biliar en su interior.
La misma eficacia tiene la ultrasonografía en la colelitiasis, contando con que entre un 5 y un 15% de la población latinoamericana presenta litiasis biliar. La mayoría de los cálculos están compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vesícula, desde donde pueden migrar a la vía biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. El diagnóstico de la enfermedad litiásica biliar se basa en datos clínicos, analíticos y de imagen; La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía biliar, si bien la mayoría de las veces su presencia no causa síntomas y su diagnóstico es accidental. Cuando aparecen síntomas severos como dolor en hipocondrio derecho, fiebre, vómitos, derivados de la presencia de litiasis está indicada la realización de una colecistectomía.
Una gran parte de los pacientes que presenta colelitiasis también presenta coledocolitiasis. La litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar como cólico biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar. A diferencia del cólico biliar simple descrito más arriba, que típicamente cursa sin alteraciones analíticas significativas, el hecho de tener obstruido el conducto biliar principal ocasiona ictericia obstructiva con frecuencia. Distintos estudios poblacionales han sugerido la existencia de una asociación entre la presencia de colelitiasis y el desarrollo de cáncer de vesícula o colangiocarcinoma. Se ha descrito un riesgo relativo de cáncer de vesícula en presencia de litiasis de 2 a 2,9 cm, riesgo que aumenta con el tamaño de los cálculos. No está claro si este hecho implica una relación causal o es una simple asociación, lo que haría sospechar la presencia de un factor etiológico común a ambas condiciones, ya que las neoplasias de la vía biliar son infrecuentes y se asocian a una alta mortalidad y mal pronóstico y el cáncer de la vesícula biliar es difícil de diagnosticar. Se encuentra generalmente como un hallazgo inesperado durante la cirugía para quitar los cálculos biliares. “La litiasis tiene una fuerte asociación con el cáncer de vías biliares”, aunque no se ha podido demostrar una relación causa efecto absoluta, se trata del principal factor de riesgo vinculado con el CVB la litiasis desencadenaría una respuesta inflamatoria continua con liberación de factores de crecimiento (promotores tumorales).
En Colombia el cáncer de vesícula biliar es una neoplasia poco frecuente comparado con otros como el de estómago, cuello uterino y seno. Sin embargo es de interés, ya que su diagnóstico temprano es difícil por la ausencia de síntomas específicos y por la asociación frecuente con colecistitis crónica y cálculos. En el mundo, el cáncer de vesícula biliar se diagnostica en el 0,2 al 5% de las colecistectomías y Colombia está dentro de este rango.Los síntomas de presentación del CVB son poco específicos y difíciles de diferenciar desde el punto de vista clínico de otras patologías más prevalentes, como el cólico biliar o la colecistitis crónica, motivo por el que es difícil de sospechar de forma preoperatoria. El curso de la enfermedad es generalmente muy rápido y salvo casos aislados, la mayoría tienen una evolución inferior a un año; La ecografía abdominal es el método de imagen diagnóstica inicial, asimismo, la ecografía es muy sensible para detectar dilatación de la vía biliar intra y/o extra hepática y la presencia de lesiones metastásicas hepáticas o infiltración directa del parénquima de los segmentos lVb y V. La ecografíaDoppler color es una exploración no invasiva que permite estudiar los flujos arteriales y portales de los elementos del hilio hepático; a medida que se adquiere experiencia va desplazando a la arteriografía en la identificación de pacientes no rescatables por invasión tumoral de estas estructuras. En combinación con la ecografía convencional puede llegar a detectar la invasión portal en hasta el 83- 86% de los casos. La tomografía axial computarizada (TAC) es el método más sensible y rentable para estudiar los casos en los que se sospecha CVB. Permite además, valorar la profundidad de la infiltración del parénquima hepático en los cánceres avanzados de localización fúndica, así como la pueden clasificarse, según su aspecto macroscópico, en infiltrantes (más frecuentes), papilares o nodulares, en función de la forma de crecimiento en el interior de la vesícula biliar. (Sumiyoshi, et al. 1991). La diseminación tumoral del CVB va a ser temprana tanto por extensión directa al hígado como a otros órganos adyacentes. Estos tumores tienden más a la invasión regional que intraperitoneal o a distancia fuera del abdomen, siendo el hígado el órgano más frecuentemente afectado tanto en invasión por contigüedad como metastásica. La vía más importante por la que el CVB produce metástasis hepáticas es la expansión angiolinfática a través de los pedículos portales glissonianos desde las propias áreas de infiltración hepática directa Resección quirúrgica En la actualidad la resección quirúrgica radical con intención curativa supone el único medio de obtener tasas de supervivencia en los pacientes con CVB. La resección radical persigue la ausencia de tumor residual tras la resección quirúrgica; se han establecido tres categorías en función del resultado: RO (ausencia de tumor residual micro y macroscópico); Rl (presencia de tumor residual microscópico), y R2 (presencia de tumor residual macroscópico). La resección radical RO será posible realizarla en un porcentaje variable de pacientes que oscila entre el 20 y el 50%; esta variabilidad depende de la selección preoperatoria de los enfermos que van a ser sometidos a laparotomía y de la propia experiencia del cirujano. Los criterios de irresecabilidad del CVB son los siguientes: mala condición general del paciente (paciente no operable); presencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a distancia; afección extensa del tronco principal de la vena porta o de la arteria hepática, y afección bilateral de ambas ramas portales o arteriales. Asimismo, los pacientes con sospecha preoperatoria de CVB deben someterse a cirugía abierta con intención curativa y radical en un solo tiempo; igualmente, aquellos en los que el CVB se descubre de forma intraoperatoria durante el procedimiento laparoscópico deben ser convertidos a cirugía abierta para llevar a cabo la intervención definitiva con intención curativa QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA Quimioterapia La quimioterapia se ha usado como terapia coadyuvante en el CVB resecado o como paliación del CVB no resecable, y en ninguno de los casos se ha logrado aumentar la supervivencia. Diversos estudios cooperativos han examinado el papel de la mitomicina C (en bolos), 5- fluorouracilo, adriamicina y nitrosureas, solos o en combinación, con comunicaciones aisladas de mínimas respuestas (Taal, et al. 1993). También se ha usado la terapia regional intraarterial con mitomicina C, con tasas globales de respuesta del 48% y un incremento de la mediana de supervivencia de 5 a 14 meses en relación con cohortes históricas de control. (Makela, et al. 1993). Radioterapia Los distintos modelos de aplicación de radioterapia (externa, intraoperatoria e interna, esta última usando dispositivos insertados por vía percutánea o endoscópica que liberan la radiación localmente mediante agujas de iridio- 192 o de cobalto-6O) se han usado como tratamiento paliativo para el CVB presencia de lesiones metastásicas intrahepáticas y su localización; en caso de CVB infundibular que infiltra la vía biliar principal, detecta con muy alta sensibilidad la dilatación del sistema biliar intrahepático y el nivel topográfico de bloqueo del mismo. La TAC también es de gran utilidad en el diagnóstico preoperatorio de las metástasis ganglionares de CVB, circunstancia que puede contraindicar la cirugía o alterar la táctica quirúrgica.
CONCLUSIÓN
El ultrasonido (US) es el método de imagen inicial recomendado para la evaluación de pacientes que se presentan con síndrome ictérico o con dolor en el cuadrante superior derecho debido a la capacidad del Ultrasonido para evaluar órganos adyacentes y a su capacidad de localizar sitios específicos de dolor abdominal. Según las circunstancias clínicas, el diagnóstico diferencial incluye colecistitis, coledocolitiasis, o tumor. El US es muy sensible para la detección de obstrucción mecánica del árbol biliar y para la identificación de litiasis biliar y en menor porcentaje lo es para la detección de lesiones tumorales obstructivas, incluyendo al cáncer pancreático y el colangiocarcinoma. En aquellos pacientes en los que el Ultrasonido documenta la presencia de colelitiasis y coledocolitiasis, la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico de elección. En pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar, sin identificación previa de coledocolitiasis, el Ultrasonido endoscópico o la colangiopancreatorresonancia es el siguiente paso diagnóstico por imagen.
La ecografía tuvo mayor importancia diagnóstica en el caso de la vesícula escleroatrófica y de la litiasis coledociana; sin embargo, mostró tener menor precisión para la confirmación del piocolecisto y la perforación vesicular, de manera que se recomienda brindar un informe ecográfico que detalle, lo mejor posible, las características de la vesícula y de las vías biliares en los pacientes con colecistitis aguda, a fin de proporcionarle a los cirujanos los datos que les permitan tomar conductas adecuadas para el tratamiento de los afectados, a fin de mejorar su calidad de vida, así como investigar las características ecográficas que anuncian con exactitud la presencia de estos, en aras de lograr la mayor correspondencia entre ecografía y pieza anatómica.
Hoy por hoy el US continúa siendo el método de imagen ideal para la evaluación de la patología vesicular y de la vía biliar; es el método de oro para el diagnóstico de todas las enfermedades biliares. La Tomografía computarizada permite evaluar en su totalidad al árbol biliar así como al páncreas. La patología litiásica biliar continúa siendo muy común en nuestro país y es indispensable precisar cuál es la metodología de abordaje por imagen más adecuada para brindar con ello una atención de calidad.
Artículo escrito por la Dra Alejandra Zapata Zuluaga
