Utilidad de la Ecografía Abdominal en el Diagnóstico y Seguimiento de la Hepatopatía Difusa Crónica
La cirrosis hepática, como estadio final de la hepatopatía crónica, representa un problema de salud pública emergente, pues causa 800,000 muertes al año, cuya primera causa es el carcinoma hepatocelular (CHC) con una incidencia entre el 3 y 5%.
Utilizando la ecografía, la presencia o ausencia de cirrosis en pacientes con enfermedad hepática silente puede ser establecida con una elevada precisión diagnóstica, alcanzando una sensibilidad y especificidad superior al 80%.
La ecografía abdominal semestral, como cribado de CHC, en pacientes de riesgo, ha demostrado ser de gran utilidad con un impacto positivo en la supervivencia de estos enfermos, ya que permite una detección precoz y por ende el poder ofrecer un tratamiento potencial curativo en función del estadio tumoral.
A continuación presentamos el patrón ecográfico de hepatopatía crónica difusa:
Este patrón ecográfico presenta un hígado de tamaño y borde variable, de contorno no nodular, hiperecogénico de grano grueso y heterogéneo, en el que además, puede coexistir con cierto componente esteatósico, caracterizado por atenuación del sonido en profundidad, sin llegar a presentar signos ecográficos de cirrosis hepática ni de hipertensión portal.
Se caracteriza por presentar un parénquima hepático heterogéneo, con predominio de ecos hiperecogénicos de grano grueso originados por la fibrosis, nodularidad de los bordes, en asociación a cambios en la morfología hepática, como la existencia de hepatomegalia en exploraciones iniciales hasta atrofia del lóbulo hepático derecho en estadios avanzados.
Patrón ecográfico de hipertensión portal:
Los signos que tomamos en consideración para sugerir la presencia de hipertensión portal los podemos dividir en directos e indirectos.
Los signos directos son: a) la presencia de colaterales portosistémicas, b) dilatación del sistema venoso esplenoportal, c) vena porta y/o vena esplénica >12mm, y c) vena mesentérica superior >11mm.
Los signos indirectos son: a) la esplenomegalia, b) Ascitis y c) engrosamiento de la pared vesicular.
Lesión hepática ocupante de espacio de aspecto «benigno» y «maligno»
Designamos como lesión hepática de aspecto «benigno» a todas aquellas lesiones con ecogenicidad homogénea, generalmente subcentimétricas, bien delimitadas, sobre hígado sano, en pacientes sin antecedentes de tumoración extrahepática reciente, mientras cuando nos referimos a lesión hepática de aspecto «maligno», haremos referencia a nódulos sospechosos, con ecogenicidad heterogénea, usualmente mal delimitada, mayores de 1cm, sobre hígado cirrótico en la mayoría de los casos, de reciente aparición y/o en pacientes con antecedentes de tumoración extrahepática reciente.
En este estudio retrospectivo observacional realizado se realizaron un total de 3111 ecografías, conformadas por 58% de varones, con una edad promedio de 54.5 años, indicadas en su mayoría por control evolutivo (52%), seguido de dolor abdominal (21%), despistaje de LOES (20%) e hipertransaminasemia (4.0%). En el 21% de las exploraciones, no se identificó ningún hallazgo anormal.
A nivel hepático, el diagnóstico ecográfico de esteatosis hepática se observó en 12% de las exploraciones, siendo el grado II el más frecuente (61%). En 840/3111 (27%) de las exploraciones se observaron signos de hepatopatía crónica difusa. Un patrón ecográfico de cirrosis hepática se observó en 684/3111 (22%) del total de las exploraciones de las cuales 438/684 (64%) presentaban signos ecográficos de hipertensión portal. Entre 2009 y 2011, se detectaron 178 LOES, de las cuales 96/178 (54%) correspondían a CHC, 82/96 (85%) sobre hígado cirrótico y 14/96 (15%) sobre hígado con signos ecográficos de hepatopatía crónica difusa sin cirrosis. El virus de la hepatitis C (VHC) y alcohol, 65% y 13% respectivamente, fueron las etiologías más frecuentes de hepatopatía crónica en los casos de CHC confirmado.
La ecografía abdominal convencional continúa siendo la técnica inicial en el estudio de pacientes con sospecha de enfermedad hepática y en el seguimiento de los pacientes con riesgo de desarrollar CHC.
En cuanto al estudio de la hepatopatía crónica difusa, su semiología ha sido ampliamente estudiada. Ésta incluye la valoración del contorno y tamaño hepático, cambios en la morfología hepática, en la ecogenicidad del parénquima, la presencia o ausencia de LOES, así como la evidencia de signos ecográficos de hipertensión portal tales como la permeabilidad de la vena porta, presencia de circulación colateral, entre otras. De hecho, el signo ecográfico más preciso para el diagnóstico de cirrosis hepática es la nodularidad de los bordes alcanzando una sensibilidad y especificidad en torno al 90% junto a la alteración de la ecoestructura del parénquima hepático.
Observamos un patrón ecográfico de cirrosis hepática en 22% de las exploraciones, mientras en 26%, signos ecográficos de hepatopatía difusa sin visualizar hallazgos sugestivos de cirrosis, que a pesar de su aceptable sensibilidad, la ausencia de estos hallazgos no excluye la existencia de cirrosis hepática.
La ecografía semestral ha mostrado ser de gran utilidad para la detección precoz CHC en pacientes de riesgo alcanzando una mayor sensibilidad en comparación con la ecografía anual.
En 96/178 (54%) de las lesiones con aspecto «maligno» correspondían a CHC, confirmado mediante una prueba de imagen dinámica con patrón vascular típico de CHC en nódulos mayores de 2cm, 2 pruebas de imagen con patrón vascular típico de CHC en nódulos entre 1 y 2 cm, o estudio histológico en los no concluyentes. En 82/96 (85%) de los CHC diagnosticados asentaban sobre un hígado con patrón ecográfico de cirrosis mientras que en 14/96 (15%) sobre hepatopatía crónica difusa sin signos ecográficos de cirrosis, que puede ocurrir en una minoría de casos e inclusive sobre hígado sano (variante fibrolamelar).
En nuestro estudio, esta técnica ha mostrado ser de gran utilidad en el seguimiento de pacientes con hepatopatía crónica debido a que nos aporta información necesaria para un abordaje diagnóstico y terapéutico.
Comentario:
El artículo nos menciona la importancia de la utilidad de la ecografía ya que ésta es una herramienta de muy bajo coste que está tanto al alcance del paciente como al de los médicos y es de gran utilidad en las hepatopatías crónicas difusas, así como de lesiones hepáticas ocupantes. Es un buen método de cribado eficaz, de gran rentabilidad, sencillo, que no emite radiaciones y de alta especificidad. Ello nos permite realizar diagnósticos mas tempranos e instaurar lo más rápido posible los manejos médicos, nos orienta sobre la toma de decisiones y con ello disminuimos las complicaciones de hepatopatías pero sobre todo de CHC.
Artículo escrito por la Dra. Viridiana Morales Guzman
