Dr. Abel Moreno Castillo – Especialista en primer grado en Medicina General Integral e Imagenología.
Dr. Ronald Gavilán Yodú – Especialista en II grado en Imagenología. Especialista de I grado en Medicina General Integral e Imagenología. Profesor Asistente.
Dra. Xiomelis Santiesteban Sauqué – Especialista en primer grado en Medicina General Integral y Gastroenterología.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal sobre el comportamiento de la Hepatopatía Grasa no Alcohólica, de acuerdo con los grados de modificación ecográficos, atendidos en el servicio de Gastroenterología del Hospital Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, de Santiago de Cuba, durante los años 2006 y 2007. El universo quedó constituido por todos los pacientes que se sometieron de forma voluntaria al estudio, teniendo como premisa, que no consumieran habitualmente alcohol. Se clasificaron a los pacientes de acuerdo con los diferentes objetivos.
Se pudo concluir que predominó la enfermedad en masculinos; el patrón ecográfico que caracterizó la fue el hiperecogénico difuso, atenuación posterior del sonido y no visualización de vasos porta para los grados mayores de modificación y la no visualización del hemidiafragma homolateral para los severos; se constató una mayor concordancia diagnóstica por ecografía abdominal que por laparoscopia.

Introducción

Los primeros avances en cuanto a lo que llamaran en aquel entonces vibraciones u ondas ultrasónicas, fueron llevados a cabo por los hermanos Curie en 1880, los cuales descubrieron que el cristal de cuarzo era capaz de convertir energía mecánica en energía eléctrica y viceversa. Los primeros intentos de utilizar esta propiedad del cuarzo fueron realizados en la Primera Guerra Mundial, con el objetivo de localizar los submarinos enemigos, para lo cual el físico francés Langeving fabricó un dispositivo.
Los primeros intentos de aplicación en la medicina se realizaron en Austria, en 1942, por los hermanos Dussik. Es a partir de 1950, cuando el gran desarrollo de la tecnología aporta un significativo avance al Ultrasonido Diagnóstico (US), estos son ondas sonoras de alta frecuencia (más de 20 000 ciclos por segundo ó 20 kHz). Estas ondas inaudibles para el ser humano, pueden transmitirse en haz y se utilizan para explorar los tejidos del cuerpo. (1-3)
Hace un cuarto de siglo, Ludwing (4) describió lo que a partir de entonces se conocería como Esteatohepatitis no Alcohólica (EHNA) y que ahora sabemos que es un estadio avanzado de la llamada Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) que puede ir desde la Esteatosis, hasta la Cirrosis y aún más allá, pues en algunos casos puede llegar al Hepatocarcinoma; posteriormente otros autores agregaron sus propias series de pacientes y gradualmente se fue conformando un perfil clínico al que se sumaron además la Hipertensión Arterial, la Hipertrigliceridemia y la Hipercolesterolemia casi de manera constante, estas características clínicas de acuerdo con el reporte del Adult Treatment Panel III (ATP III) conforman el llamado Síndrome Metabólico. Los estudios por imágenes permiten observar el infiltrado graso en el hígado. (5)
La Tomografía Computarizada (TC) no es más sensible que la Ecografía y es más costosa. Sin embargo, puede identificar otras patologías hepáticas con mayor eficacia. La TC, la Resonancia Magnética o la Ecografía, no pueden distinguir la Esteatosis de la Esteatohepatitis. (6-8)
El hígado graso es el depósito de grasa en el interior de las células del hígado. Puede suceder como consecuencia del consumo de alcohol, de ciertos medicamentos, o con la aplicación de terapias nutricionales intensivas en pacientes hospitalizados. Sin embargo, la causa más frecuente es un trastorno metabólico en el interior de las células del hígado que tienden a acumular grasa. Éste trastorno se relaciona, aunque no siempre, con otras enfermedades metabólicas: Sobrepeso, Diabetes Mellitus del adulto o aumento de los niveles de Colesterol y de Triglicéridos (grasa) en la sangre. (9, 10) En la actualidad, la Hepatopatía Grasa no Alcohólica (EHNA), antes denominada Esteatohepatitis no Alcohólica, se refiere a un espectro de enfermedades hepáticas que abarca desde la Esteatosis (infiltración grasa del hígado) hasta la Esteatohepatitis no Alcohólica (Esteatosis con inflamación y necrosis del hepatocito) y la Cirrosis. (4, 11-13)
El depósito graso en el hígado deriva de dos mecanismos: son transportados al hígado unido a la albúmina, luego de absorberse en el intestino, o por la lipólisis del tejido hepático, o son sintetizados dentro del hígado. Los ácidos grasos acumulados dentro del hígado pueden oxidarse dentro del hepatocito (célula hepática) o esterificarse a triglicéridos. Los triglicéridos son entonces secretados como Lipoproteínas de muy Baja Densidad (VLDL). La regulación del metabolismo de las grasas puede alterarse por el aumento de la síntesis de los ácidos grasos en el hígado, por deficiencia en la oxidación de los mismos, o por disminución de la síntesis o en la secreción de los VLDL. (14)
La Esteatohepatitis no Alcohólica es una entidad clínico-morfológica, con un espectro lesional que, al igual que la Hepatopatía Alcohólica, va desde una Esteatosis simple, pasando por una Esteatohepatitis hasta la Fibrosis y Cirrosis con grasa. Constituye probablemente la tercera causa de enfermedad hepática, tras la afectación por el Virus de la Hepatitis C y la ingestión desmedida de bebidas alcohólicas.
Aunque no es una diferenciación de aceptación unánime, conviene separar el Hígado Graso no Alcohólico (HGNA) primario, esto es, donde no existen factores etiológicos aparentes, de la Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) secundaria, en la que sí es posible individualizar un factor causante, como es el caso de ciertos cuadros metabólicos congénitos y adquiridos, o por el consumo indiscriminado de diversos fármacos y sustancias consideradas como hepatotóxicas. (15) Parece bien establecido que la HGNA primaria es la manifestación hepática del llamado síndrome X o metabólico, que engloba, al menos, la Obesidad, la Diabetes Mellitus tipo 2, la Hipertrigliceridemia y la Hipertensión Arterial.

La prevalencia de esta patología es variable, va desde 2.8% hasta 25.0% en la población general. Grupos de alto riesgo como obesos y/o diabéticos pueden llegar hasta 70-86.0%. Tomando en consideración los factores genéticos y ambientales que influyen en la historia natural de la Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA), se calcula que hasta 0.3% de los pacientes con predisposición genética pueden desarrollar Cirrosis Hepática y será una causa importante de enfermedades hepáticas en el futuro. (16)
En Estados Unidos, el Hígado Graso no Alcohólico (HGNA) es la causa más común de elevación de las enzimas hepáticas en los adultos y la causa más común de Cirrosis Criptogenética. Los expertos calculan que en esta nación, 8.6 millones de personas obesas puede tener Esteatohepatitis. El pronóstico de la Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) depende del grado de lesión hepática. La Esteatosis como tal suele tener una evolución benigna, mientras que la progresión a la Cirrosis es rara. Aunque algunos casos de Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) pueden evolucionar hacia la Cirrosis, hay pocos datos acerca de cómo se produce. Los datos existentes provienen de trabajos pequeños en poblaciones altamente seleccionadas, en las cuales la incidencia de progresión es posiblemente mayor que en la población general. (17)
Nuestro Sistema de Salud, en aras de proporcionar un mayor bienestar social ha tomado medidas significativas para lograr, que en cada una de las provincias y municipios, existan los recursos necesarios para el diagnóstico de las diferentes patologías. Teniendo en cuenta los actuales adelantos científico-técnicos, nuestra provincia no queda exenta de estos beneficios, pues contamos en cada Área de Salud con equipos de Ecografía y personal calificado en el manejo de los mismos. Tras reflexionar sobre estos aspectos, hemos querido realizar la presente investigación, con el objetivo de identificar la relación entre los criterios ecográficos y los estadios evolutivos de la Infiltración Grasa Hepática no Alcohólica, teniendo en cuenta que el uso apropiado del procedimiento de imagen nos acercará más a la patología que presenta el paciente mediante un proceder no invasivo, que hasta la fecha su utilización no tiene efectos adversos y significará un uso racional de los recursos disponibles.

MÉTODO

Características generales de la investigación

Se realizó una investigación descriptiva transversal sobre la correlación anatomopatológica, laparoscópica y ecográfica de la Hepatopatía Grasa no Alcohólica en los 41 pacientes con el diagnóstico clínico de esta entidad y que fueron atendidos en el servicio de Gastroenterología del Hospital General Universitario “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de la provincia de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde enero de 2006 hasta diciembre de 2007.

Metódica

Para llevar a cabo esta investigación se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patológicos personales y factores de riesgo, síntomas y signos de la enfermedad, hallazgos ecográficos: variaciones de tamaño del hígado, alteraciones en la ecogenicidad, grados de modificación ecográfica (ligera, moderada y severa). También se tomaron en cuenta los criterios laparoscópicos en: normal, ligero, moderado y severo; y el diagnóstico histológico según el tamaño de las vacuolas grasas en normal, ligera, moderada y severa. Se utilizó el Índice de Kappa para evaluar el grado de concordancia.

Resultados

La Organización Mundial de la Salud (OMS) manifiesta una gran preocupación por el marcado aumento que se observa en la Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) por lo que la prevención representa la piedra angular de la lucha contra su incremento. Sin embargo, aunque es posible, estamos convencidos de que su éxito depende mucho de la concientización al respecto, que tengan todos los ciudadanos, algo que está íntimamente relacionado con la labor educativa que se desarrolle en la comunidad. (18)
En el análisis de los resultados de nuestra investigación en relación con la edad y el sexo se observó, que la mayor cantidad de pacientes portadores de Esteatosis Grasa no Alcohólica estudiados, fueron del sexo masculino, con un 80.5% del total de casos, no así para el femenino constituyendo el 19.5%. Al efectuar un análisis general se observó un predominio del rango de edades entre 30 y 59 años, con un por ciento acumulado de 80.5% para hombres y 17.1% para mujeres.
No es frecuente que los pacientes acudan a consulta, sea cual fuere ésta, tan sólo para realizarse un chequeo de rutina. Se hace necesario que aparezcan síntomas clínicos específicos que motiven su asistencia ante el personal de salud calificado. (19) En nuestro caso los síntomas clínicos más frecuentes encontrados en los pacientes en estudio fue la plenitud gástrica siguiendo las náuseas, la pesadez en el hipocondrio derecho y el dolor.
Hasta la aparición de la Ecografía Abdominal, las alteraciones hepáticas solamente eran diagnosticadas tras la realización de la necropsia, a excepción de la Esteatosis, que se diagnosticaba únicamente tras la práctica de una biopsia hepática en individuos que presentaban anomalías bioquímicas, o un marcado trastorno metabólico. (20)
Con relación al tamaño hepático y los hallazgos ecográficos, el mayor número de pacientes presentó hepatomegalia, correspondiendo el 50.0%, a los que presentaron un moderado grado de modificación ecográfica, un 40.9% al severo y solamente un 9.1%, correspondió con el ligero. Respecto al tamaño normal de la glándula, se observa, que un 73.7%, se relacionó con la Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) ligera, un 26.3% con la moderada, la severa no aporta datos en este acápite analizado.
Respecto al análisis de las alteraciones de la ecogenicidad hepática según el grado de modificación ecográfica, se observó un predominio del aumento difuso de la ecogenicidad hepática, este patrón ecográfico se visualizó en 30 pacientes, de los cuales el 50.0% correspondió a una ligera modificación ecográfica, 36.7% y 13.3% se relacionó con moderada y severa, respectivamente; mientras que de los restantes 11 individuos, que presentaron lesiones focales, un 9.0% se relacionó con una modificación ligera, y para la moderada y severa se presentó un comportamiento similar, con un 45.5%, para ambas categorías.
En la práctica médica, los estudios por imágenes constituyen un renglón importante en el diagnóstico de múltiples enfermedades. Para la utilización de estos estudios, al igual que para la valoración directa del órgano en cuestión, se debe tener un conocimiento adecuado de la anatomía. Teniendo como base, las características y variaciones fisiológicas de la misma, y así poder arribar a diagnósticos de diferentes entidades patológicas o al menos la proposición de los más adecuados al caso en estudio.
Comparando los hallazgos laparoscópicos y ecográficos en los pacientes con Esteatohepatitis no Alcohólica (EHNA), se observa que la mayor correspondencia entre el diagnóstico macroscópico y ecográfico, estuvo en los clasificados como moderados, ya que de un total de 16 individuos, 13 coincidieron para un 81.2%. De los clasificados como Esteatosis Ligera por Ultrasonografía, el 56.2% mostraron similar diagnóstico laparoscópico, no así el 18.8% que resultaron normales y un 25% moderados. De los 9 individuos considerados por Ultrasonido Diagnóstico (US) como severos, 77.7% tuvieron igual diagnóstico por laparoscopia. En un análisis general de los resultados se puede afirmar que del total de examinados, coincidieron con la ecografía 29 (70.7%) de diagnósticos laparoscópicos (tabla 1).

Tabla 1. Grados de modificación por hallazgos laparoscópicos y ecográficos en pacientes con Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA).

* Con respecto al total de la fila

En el gráfico 1 se demuestra que 2 casos se evaluaron como normales por histología y sólo 1 coincidió por laparoscopia. En los casos diagnosticados como infiltración grasa ligera en el examen microscópico, solamente 9 tuvieron coincidencia laparoscópica, 3 fueron considerados como ligera infiltración y 3 como moderada. Histológicamente fueron diagnosticados como moderada 15 casos, de los cuales por la visualización directa del órgano, en este grado, fue de un 93.3%, sólo el 6.7% no coincidió con el resultado histológico. En cuanto a los gradados como severa por anatomía patológica, el 77.8% de los casos coincidió con estos resultados, 1 se diagnosticó como moderada y 1 como ligera a través del laparoscopio.

Gráfico 1. Grados de modificación por hallazgos laparoscópicos e histológicos en pacientes con Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA).

Al relacionar los resultados diagnósticos dados por Histología y Ecografía, expresados en la tabla 2, referente a la Infiltración Grasa del hígado de origen no alcohólica, se obtuvo como resultado, que por Laparoscopia se diagnosticaron 2 casos como normales, y por el estudio ecográfico no se visualizó este grado de modificación. De los 15 pacientes con diagnóstico histológico de Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA) ligera, el 86.7% coincidió, no así, en el 13.3%, que fueron considerados como moderada. Mediante el estudio de la biopsia, 15 resultaron moderada y por ecografía, solamente, el 6.7% no coincidió con este diagnóstico.
El 100% de los casos severos presentaron un mismo resultado tanto en Ultrasonido Diagnóstico (US) como en el estudio microscópico. En un análisis general, podemos observar que coincidieron los resultados diagnósticos por ecografía en un total de 36 casos, para un 87.8% de correspondencia con el análisis histológico.

Tabla 2. Grados de modificación por hallazgos ecográficos e histológicos en pacientes con Hepatopatía Grasa no Alcohólica (HGNA).

Hubo coincidencia con otros estudios realizados en nuestra provincia donde se mostró una correspondencia elevada entre los resultados de los estudios sonográficos e histológicos en las formas graves (97.3%) proporción que fue disminuyendo cuando el estudio sonográfico reportaba grados menores de afectación del órgano.

Referencias bibliográficas

1. Colegio Tabasqueño de Radiología e Imagen AC. ¿Qué es el Ultrasonido? 2007 Disponible en:
http://www.cotarai.org/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=7&Itemid=35 [Consultado Marzo 2011]
2. Segel S, Ortega D. Historia del ultrasonido: el caso chileno. Rev Chilena Rad 10(2); 2004: 89-92.
3. Valls P O, Parrilla D M. Atlas de Ultrasonido Diagnóstico. Ciudad de la Habana. E. Científico Técnica. 1992: 5
4. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clinic Proc 1980; 55: 434-8.
5. James OFW, Day CP. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a disease of emerging entity and importance. J Hepatol 1998; 29: 495-501.
6. Piñol V, Besse X, Bruguera M, et al. Esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica. Análisis comparativo. Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 57-61.
7. James OFW, Day CP. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a disease of emerging entity and importance. J Hepatol 1998; 29: 495-501.
8. Gutiérrez A, Pérez-Carreras M, Colina F, et al. Histological features of a series of 94 patients with non alcoholic steatohepatitis (NASH). Virchow Archiv 1999; 453: 282.
9. Moreno Sánchez D, Solís Herruzo JA, Vargas Castrillón J, Colina Ruiz-Delgado F, Lizasoain Hernández M. Esteatohepatitis no alcohólica. Estudio clinicoanalítico de 40 casos. Med Clin (Barc). 1987; 89:188-93.
10. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002; 346: 1221-31.
11. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002; 123: 1702-4.
12. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology. 2003; 37:1202-19.
13. Fainboim H., Larrañaga G. Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica.
14. McCullough AJ. Natural history of nonalcoholic steatohepatitis. En: Arroyo V, Forns X, García-Pagán JC, editores. Progress in the treatment of liver diseases. Barcelona: Ars Medica, 2003; p. 219-25.
15. Harrison SA, Di Bisceglie AM. Advances in the understanding and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Drugs. 2003; 63: 2379-94.
16. Gerardo Clemente Ricote y Carmelo García Monzón. Estado actual de la esteatohepatitis no alcohólica. Med Clin (Barc) 2003; 121: 102-8.
17. Terés Quiles J, Sánchez-Tapias JM, Bordas Alsina JM, Enfermedades Hepáticas Relacionadas con el consumo de alcohol. 1ra ed. Madrid. Panamericana, 2005; 267-280.
18. Pérez Lorenzo M, Duarte Castillo N, Montero Gonzalez T, Prevalencia del hígado graso no alcohólico en muestras de biopsias hepáticas. Rev Cub Med Mil v.35 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2006. Disponible en:
http://www.escuelas.med.pac.cl [Consultado Diciembre 2010]
19. Sosa A. Hígado Graso. Gastroenterol Hepatol. 2004; 121-159. Disponible en:
http://www.hepatitis.cl/sintomas.htm [Consultado Febrero 2011]
20. Pérez Lorenzo M, Franco Estrada S, Winograd Lay R. Aspectos clínico-patológicos del hígado graso no alcohólico. Rev Cubana Med Milit. 2003; 32 (4). Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol32_4_03/mil05403.htm. [Consultado Febrero 2011]