Valoración ultrasonografía de la gestión precoz anormal: Conceptos básicos actualizados.
Aproximadamente 25% de las gestaciones diagnosticada tempranamente son anómalas (aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional – ETG). La ecografía temprana en el embarazo muchas veces permite un diagnóstico incluso antes de que se presenten síntomas, e incluso muchas veces de la ecografía dependen las decisiones clínicas a seguir en las pacientes, pero no debe olvidarse que es fundamental contar también con el conocimiento de la edad gestacional por FUR y la tasa de B-HCG sérica. La ecografía transvaginal permite mejorar la resolución de la imagen y obtener diagnósticos más precisos y precoces. En este artículo se revisó el papel diagnóstico y predictivo de la ecografía transvaginal al evaluar la gestación precoz anormal.
GESTACIÓN PRECOZ NORMAL
Aún en el caso de no conocer la edad gestacional por FUR, el identificar ciertas estructuras embrionarias y su correlación con el tamaño del saco gestacional nos orienta a la edad de la gestación.
Ecográficamente se observa: decidua, saco gestacional, corion, vesícula vitelina, embrión. El cuerpo lúteo se observa en aproximadamente 90% de las pacientes. Por orden cronológico, las estructuras visibles son: Saco gestacional. (SG) Se observa desde los 2-3 mm de diámetro, a las 4-5 sem de amenorrea. Área anecoica en el espesor de la decidua, generalmente de localización excéntrica. Se delimita de la decidua por un lado hiperecogénico que corresponde al corion precoz. Crece aprox 1 mm por día. Vesícula vitelina. (VV) Primer estructura que puede verse en el interior del SG. Estructura quística redondeada de pared fina dentro del saco cuando el SG mide 6-8 mm, a partir de las 5.5 sem de amenorrea. Crece aprox 1 mm por semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10, a partir de la cual regresa para no ser visible a las 12-13 sem.
Embrión. Identificable como estructura ecogénica de 2-3 mm, junto a la vesícula vitelina. Latido cardiaco. Detectable desde el momento en que el tubo cardiaco empieza a latir, aunque en 10-20% de embirones de LCC <5mm no se aprecia. Identificarlo establece la viabilidad de la gestación. Su ritmo aumenta con la edad gestacional, a las 5-6 sem es de 100-115 latidos/min y a las 9-10 sem es de aprox 140-150 latidos/min. Cuerpo lúteo. Apariencia variada, su tamaño se mantiene igual durante las primeras 10 semanas, luego involuciona hasta ser una estructura residual en el ovario en la sem 13. Gestación precoz intrauterina viable. Consiste en paciente asintomática, gestación intrauterina con embrión visible, latido cardiaco identificable, garantizando evolución normal hacia el 2° trimestre.
GESTACION PRECOZ ANÓMALA
Las diferentes formas clínicas de la gestación precoz anómala son la amenaza de aborto, el aborto diferido, el aborto completo/incompleto y la gestación ectópica. Las pacientes pueden estar asintomáticas o tener manifestaciones como sangrado y/o dolor. Se asocian a aborto espontáneo: un saco gestacional de tamaño menor,; una vesícula vitelina de tamaño anormal, principalmente grande; una longitud cráneo caudal (LCC) menor de la esperada (diferencia >7 días); la bradicardia, con una FCE <85 latidos/min entre las 6-10 sem. Un corion de
espesor fino, o con el embrión localizado en el lado del corion leve, tiene mal pronóstico.El sangrado vaginal en una mujer gestante antes de las 20 semanas de gestación puede deberse a gestación viable amenazada, aborto diferido, aborto completo o incompleto, gestación ectópica y
ETG.
Gestación viable amenazada. Se detecta latido cardíaco embrionario. Debe buscarse la existencia de hematoma retrocorial, que es una colección sonoluscente entre el corion y el miometrio, es de mal pronóstico y debe diferenciarse del líquido intracavitario que procede de secreciones deciduales.
Aborto diferido. Cuando se observa el embrión y no se identifica actividad cardíaca durante 2-3 min lo que es diagnóstico de muerte embrionario o fetal (aplicable en embriones >5mm). O puede ya no observarse el embrión.
Gestación anembrionada. Se visualiza un saco gestacional >15mm de diámetro sin visualizar polo embrionario. O se observa un saco de 10 mm sin identificar vesícula vitelina.
Aborto completo e incompleto. Es difícil por ecografía el diagnóstico diferencial, pero es crucial, pues en el incompleto hay que decidir el tipo de tratamiento a seguir.
Aborto incompleto. Se identifica un saco intrauterino, quizá desestructurado y en el canal. Cuando no se identifica el saco, debe diferenciarse si hay restos trofoblásticos intracavitarios o no. Algunos definen como útero vacío un espesor endometrial <15 mm, pero puede haber falsos positivos. Un endometrio heterogéneo es altamente sugestivo de restos retenidos, un endometrio homogéneo y fino <5mm es indicativo de un útero vacío, pero la heterogeneidad puede ser producida no por restos trofoblásticos, si no por coágulos o restos deciduales, por lo que hay que poner doppler, y un foco de vascularización llamativa con flujo de alta velocidad y baja resistencia se asocia con presencia de restos.
Embarazo ectópico. Pueden hallarse: visualización del saco gestacional con el embrión y/o vesícula vitelina extrauterina, “anillo tubárico”, una masa anexial o líquido en el saco de Douglas.; >6sem de amenorrea con un útero vacío sin saco visible y una B-HCG sérica >1 000 UI/ml. Puede encontrarse en el interior de la cavidad uterina un pseudosaco gestacional que corresponde a acúmulo de fluidos intracavitarios, que suele ser de localización central y al no ser un verdadero SG no tiene doble anillo decidual.
En conclusión debe hacerse un estudio detallado con localización de todas las estructuras para un diagnóstico en embarazo normal o anormal y el correcto seguimiento y/o tratamiento.
COMENTARIO: El ultrasonido del primer trimestre es el más importante del embarazo para calcular la fecha probable de parto y el correcto seguimiento del embarazo, ya que el margen de error en esta etapa es menor, así mismo, al igual que la ecografía para cualquier órgano, en el embarazo debe hacerse un estudio minucioso y detallado, así como la realización de un claro reporte, siendo fundamental en el reporte del ultrasonido del primer trimestre la imagen de la localización del latido cardiaco embrionario que sustente la viabilidad del embrión. Así mismo es fundamental la medición de las estructuras para poder detectar tempranamente los riesgos de aborto, y en el caso de sangrado vaginal, la ecografía es muy importante para un diagnóstico y tratamiento oportunos y adecuados.
