Cáncer de tiroides
La incidencia de cáncer de tiroides aumentó exponencial mente en todo el mundo. Esto fue a expensas principalmente de pequeños tumores de estirpe papilar.
A pesar del aumento en la incidencia, la mortalidad se mantuvo estable en las últimas tres décadas. Dado que los pacientes con carcinoma papilar de tiroides a menudo tienen un muy buen pronóstico, con elevada supervivencia en el seguimiento a largo plazo en comparación con otro tipo de carcinomas, no ha habido una necesidad de cambiar el tratamiento convencional por mucho tiempo.
Actualmente se intenta individualizar frente a qué tipo de tumor, estadio, y riesgo de recurrencia nos encontramos, para determinar qué pacientes se beneficiarán de una terapia más agresiva y cuáles serán candidatos a un tratamiento más conservador.
Epidemiología
El cáncer de tiroides ocupa actualmente el quinto lugar en incidencia anual en las mujeres de EE.UU., en los hombres ocupa alrededor del décimo quinto lugar . La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) estimó que durante el año 2008 en la Argentina se produjeron 1163 casos en mujeres. Esto representa el 2.2 por ciento de todos los cánceres que ocurrieron anualmente en mujeres en nuestro país (n = 52 422), y ubicó al cáncer de tiroides en el décimo lugar de frecuenciarelativa. En los varones, el IARC estimó una detección de 256 casos, representando apenas el 0.5 por ciento del total de casos detectados (n = 52 437), lo que significó el vigésimo lugar en cuanto a frecuencia relativa.
El cáncer de tiroides es una neoplasia relativamente poco frecuente en todo el mundo, lo que representa aproximadamente el 1-5% de todos los cánceres en las mujeres y menos del 2% en los hombres.
Por otro lado, la mortalidad por cáncer de tiroides en EE.UU. se mantuvo estable (1978-2002), 0.5 muertes por 100 000 habitantes.
A pesar del aumento en la incidencia, la mortalidad ha disminuido en las últimas tres décadas. Según registros de la Sociedad Americana de Cáncer, la tasa de supervivencia a 5 años con respecto a todos los pacientes con cáncer de tiroides fue del 97%.
Para todas las etapas combinadas, la supervivencia es mayor en los pacientes menores de 45 años de edad (casi el 100%), y disminuye progresivamente hasta el 82% de las personas de 75 años o más.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides: ¿Cuándo ser menos agresivos?
La cirugía es aceptada como el pilar fundamental del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Existe una gran controversia en cuanto a si los pacientes con tumores pequeños intra-tiroideos se pueden tratar con lobectomía tiroidea solamente.
Otros estudios, sin embargo, han informado aumento de recurrencia en aquellos pacientes tratados solo con lobectomía. Los procedimientos quirúrgicos menos extensos podrían ser aceptados en el caso de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) unifocal, intratiroideo, en ausencia de antecedentes de radiación de cabeza y cuello, y sin signos clínicos o radiológicos de compromiso linfático.
Los defensores de la lobectomía argumentan que es posible realizar un abordaje quirúrgico menos extenso, para tumores menores de 4 cm intra-tiroideos de estirpe papilar clásico, papilar variante folicular o folicular mínimamente invasor, sin compromiso ganglionar, sin evidencia de enfermedad en el lóbulo contralateral, sin invasión local ya que esto no demostró diferencias en cuanto a supervivencia o recurrencia.
Abordaje quirúrgico de los ganglios de cuello.
Dentro de la evaluación inicial de un paciente con carcinoma papilar de tiroides (CPT), la exploración minuciosa del cuello mediante ecografía es obligatoria para evaluar la situación de las cadenas ganglionares.
Las metástasis clínicamente evidentes en los ganglios linfáticos se encuentran aproximadamente en un tercio de los pacientes con CPT al momento del diagnóstico, mientras que la presencia de metástasis microscópicas halladas incidentalmente, estarían presentes en más de la mitad de los casos.
El beneficio de la disección ganglionar profiláctica central en ausencia de evidencia de enfermedad ganglionar es también controvertido. No existe evidencia clara de que la disección profiláctica del compartimiento central pueda mejorar la recurrencia o la tasa de mortalidad, aunque podría permitir una estatificación correcta de la enfermedad que puede servir de guía posterior para el tratamiento y seguimiento.
La disección de la cadena ganglionar del compartimiento central debería realizarse solo en casos de sospecha o confirmación preoperatoria de enfermedad metastásica, confirmación durante la operación (biopsia por congelación) o en tumores mayores a 4 cm de diámetro o con invasión macroscópica extratiroidea.
Ablación de remanentes tiroideos
La ablación de los remanentes tiroideos que suelen quedar luego de la tiroidectomía tiene, al menos, tres propósitos precisos. Uno de esos objetivos es eliminar tejido tumoral que pudiera haber quedado luego de la cirugía46. El segundo, y probablemente el más importante, es la eliminación de tejido tiroideo normal que usualmente queda como remanente en el lecho tiroideo luego del tratamiento quirúrgico, para evitar que este produzca tiroglobulina (Tg) y capte radioyodo, marcadores fundamentales para el seguimiento y definición de que el paciente se encuentra libre de enfermedad. Por último, la dosis ablativa, más precisamente el rastreo corporal total (RCT) post-dosis, puede ayudarnos a re-estadificar a nuestro paciente de acuerdo a la localización de esa captación, si esta ocurriera fuera del lecho tiroideo.
Radiotoxicidad luego de la ablación con rh TSH.
Luego de que fuera claramente demostrado que la eficacia para ablación de remanentes tiroideos era idéntica tras rhTSH que luego del estado hipotiroideo, y que la calidad de vida se mantenía en los pacientes ablacionados con rhTSH, surgieron algunos puntos interesantes en relación a la menor radiotoxicidad observada luego de la ablación con rhTSH.
Conclusiones:
El incremento en la incidencia mundial de cáncer de tiroides es un hecho innegable. Las causas de este incremento se deben principalmente a un efecto secundario por el descenso en el umbral de detección con la sofisticación tecnológica, sumado a cambios en los factores de riesgo de cáncer. La cirugía sigue siendo el pilar fundamental en el tratamiento del cáncer de tiroides.
La tiroidectomía total o casi total es aconsejada para el tratamiento en nuestro medio cuando el diagnóstico es prequirúrgico.
La estatificación luego de la cirugía de acuerdo a riesgos de recurrencia, forma parte del gran cambio actual en cuanto al enfoque del paciente con CDT; esta situación parece predecir con elevada certeza la probabilidad de recurrencia en el seguimiento a largo plazo. El uso de radioyodo en pacientes de bajo riesgo no ha demostrado beneficios certeros en disminuir la mortalidad, y todavía sigue siendo controvertido su efecto sobre la reducción en las recurrencias.
Artículo escrito por el Dr Payne Saldivar Luis Ivan
Inscripciones para curso
