ULTRASONIDO DE TIROIDES
Para el estudio ultrasonográfico de la glándula tiroides se prefieren transductores lineales de alta frecuencia (7.5 – 15 MHz) ya que ofrecen mayor penetración e imágenes de gran definición. La glándula tiroides es uno de los órganos más vascularizados del organismo y el ultrasonido Doppler puede aportar información diagnóstica útil en algunos trastornos.
La exploración suele realizarse con el paciente en decúbito supino y el cuello hiperextendido, se puede colocar una almohadilla bajo los hombros para mejorar la exposición del cuello.
Hay que examinar la glándula tiroides minuciosamente en los planos transversal y longitudinal; se puede mejorar la visualización de los polos inferiores pidiendo al paciente que trague saliva, lo que hace que la glándula ascienda momentáneamente en el cuello.
Se debe examinar toda la glándula incluido el istmo y ampliar la exploración lateralmente para buscar la región de la arteria carótida y la vena yugular para así poder identificar posibles linfadenopatías.
ANATOMÍA
La glándula tiroides se encuentra en la parte anteroinferior del cuello, está formada por 2 lóbulos situados a ambos lados de la traquea y unidos en la línea media por el istmo, una estructura muy delgada que rodea la pared anterior de la traquea. El 10 – 40% de los pacientes normales tienen un lóbulo tiroideo pequeño que surge de la parte superior del istmo (lóbulo piramidal).
En adultos la longitud media es de 40 – 60 mm y el diámetro anteroposterior medio de 13 – 18 mm; el istmo tiene un grosor medio de 4 – 6 mm. Es posible la medición ecográfica del volumen tiroideo, el cual puede servir para determinar el tamaño del bocio y evaluar la necesidad de cirugía, para calcular la dosis de yodo-131 necesaria para tratar la toritoxicosis y para evaluar la respuesta a los tratamientos supresores.
El método matemático más utilizado para calcular el volumen tiroideo se basa en la fórmula del un elipsoide con un factor de corrección: longitud x anchura x grosor x 0.52. Cuando se utiliza este método el error medio estimado es del 15% aproximadamente. La glándula tiroides tiene un volumen medio de 18.6 ± 4.5 ml, lo que equivale a un peso glandular de 18.6 gramos. Existe diferencia significativa entre el volumen de varones (19.6 ± 4.7 ml) y mujeres (17.5 ± 4.2 ml).
El parénquima tiroideo normal tiene una ecogenicidad hemogenea que facilita relativamente las lesiones focales quísticas ó hipoecoicas en la mayoría de los casos.
TRASTORNOS TIROIDEOS NODULARES
Los nódulos representan trastornos tiroideos frecuentes y polémicos; en estudios epidemiológicos se ha calculado que el 4 – 7% de la población adulta norteamericana tiene nódulos tiroideos palpables que afectan más a las mujeres que a los varones.
La exposición a radiaciones ionizantes aumenta la incidencia de nódulos benignos y malignos, el 20 – 30% de la población expuesta a radiaciones tiene alteraciones tiroideas palpables.
El principal reto clínico consiste en distinguir los escasos nódulos malignos clínicamente significativos de los innumerables nódulos benignos y de este modo identificar a los pacientes en los que está indicada la excisión quirúrgica.
ADENOMAS
Representan solo un 5 – 10% de todos los trastornos nodulares tiroideos y son 7 veces más frecuentes en las mujeres que en los varones. La mayoría de ellos producen disfunción tiroidea, unos pocos (10%) son hiperfuncionales, adquieren autonomía y pueden provocar tirotoxicosis. La mayoría de los adenomas son solitarios pero puede formar parte de un proceso multinodular.
En las ecografías los adenomas suelen visualizarse como masas sólidas que pueden ser hiperecoicas, isoecoicas ó hipoecoicas. A menudo presentan un halo periférico hipoecoico grueso y liso, este halo se debe a la cápsula fibrosa y a los vasos sanguíneos que pueden visualizarse fácilmente mediante ecografía doppler. Pueden observarse vasos que discurren de la periferia hacia las regiones centrales del nódulo, dando lugar a una imagen de “radios de rueda”.
CARCINOMAS
La mayoría de las neoplasias tiroideas primarias son de origen epitelial y derivan de las células foliculares ó parafoliculares. Los tumores malignos de origen mesenquimatoso son muy poco frecuentes, lo mismo que las metástasis en tiroides. La mayoría de los tumores tiroideos son bien diferenciados
El carcinoma papilar representa el 75% de las neoplasias tiroideas y muestran 2 picos de prevalencia: en el tercer y séptima década de la vida. En el 20% de los casos el tumor es una lesión multicéntrica intratiroidea; la principal vía de diseminación es linfática hacia los ganglios linfáticos cercanos, las metástasis distantes son muy poco frecuente (2 – 3%) y afectan normalmente al mediastino y pulmón. Las características histológicas son: cápsula fibrosa, microcalcificaciones, núcleos en “vidrio esmerilado”, inclusiones citoplasmáticas en el núcleo e indentaciones de la membrana nuclear. Pueden formarse microcalcificaciones por depósito de sales de calcio en los “cuerpos de psamoma”.
El carcinoma folicular es el segundo tipo de tumor tiroideo bien diferenciado, representa el 5 – 15% y afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los varones; se disemina por vía hematógena y suele producir metástasis distantes hacia hueso, pulmón, cerebro e hígado más que a ganglios linfáticos cervicales. La variante muy invasiva metastatiza en el 20 – 40% y la mínimamente invasiva en el 5 – 10%.
El carcinoma medular representa solo el 5% de todos los tumores tiroideos malignos, deriva de las células parafoliculares ó células C y generalmente secreta la hormona calcitonina que puede representar un marcador sérico muy útil. Este tumor tiene una incidencia familiar del 20% y constituye un componente esencial de los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (NEM) de tipo II. El tumor es multicéntrico o bilateral en el 90% de los casos familiares, es frecuente la invasión metastásica a los ganglios linfáticos y se considera que su pronóstico es algo peor que el del cáncer folicular.
El carcinoma anaplásico es generalmente un tumor de pacientes ancianos, constituye uno de los tumores sólidos más letales, aunque solo representa menos de 2% conlleva el pronóstico más desfavorable con un índice de mortalidad a 5 años superior al 95%. El tumor se manifiesta generalmente como una masa de crecimiento rápido que desborda los límites de la glándula e invade las estructuras contiguas. No suele diseminarse por vía linfática, sino que son más propensos a la invasión agresiva local de músculos y vasos sanguíneos.
El linfoma de tiroides representa aproximadamente el 4% de todas las neoplasias malignas, generalmente son de tipo no hodgkin y suelen afectar a las mujeres de edad avanzada; el signo clínico característico es una masa de crecimiento rápido que puede causar síntomas de obstrucción como disnea y disfagia. En el 70 – 80% de los casos el linfoma deriva de una tiroiditis linfocítica preexistente (tiroiditis de Hashimoto) con hipotiroidismo subclínico ó manifiesto. El pronóstico es variable.
Las metástasis en tiroides son poco frecuentes y aparecen tardíamente durante la evolución de los trastornos neoplásicos como consecuencia de la diseminación por vía hematógena o con menos frecuencia linfática. Generalmente las metástasis proceden de un melanoma (39%), carcinoma de mama (21%) ó carcinoma de células renales (10%).
