La cirrosis hepática
La ecografía abdominal convencional continúa siendo la técnica inicial en el estudio de pacientes con sospecha de enfermedad hepática y en el seguimiento de los pacientes con riesgo de desarrollar CHC.
En el abordaje del paciente con sospecha de esteatosis hepática, además de la identificación de factores de riesgo tanto demográficos como clínicos para su diagnóstico se encuentra el estudio histológico mediante biopsia hepática. Esta técnica continúa siendo el estándar de oro, que como sabemos, es invasiva, no exenta de riesgos y de juicio influenciado subjetivamente entre patólogos.
La elastografía es una técnica novedosa, no invasiva, aunque de alto coste y cuyo rol en el diagnóstico de esteatosis hepática no se ha establecido universalmente debido a estudios con resultados heterogéneos, en cambio, la ecografía abdominal es una técnica rápida, de bajo coste en comparación con la técnicas previas, es no invasiva y no emite radiación al enfermo, y además nos permite estimar el grado de esteatosis hepática con una sensibilidad del 60-94% y especificidad de 66-95%, sin embargo su sensibilidad disminuye en grado leves de esteatosis. En nuestro estudio, el grado de esteatosis más frecuente fue el grado II (63%) mientras que el menos frecuente fue el grado I (12%).
En cuanto al estudio de la hepatopatía crónica difusa, su semiología ha sido ampliamente estudiada. Ésta incluye la valoración del contorno y tamaño hepático, cambios en la morfología hepática, en la ecogenicidad del parénquima, la presencia o ausencia de LOES, así como la evidencia de signos ecográficos de hipertensión portal tales como la permeabilidad de la vena porta, presencia de circulación colateral, entre otras. De hecho, el signo ecográfico más preciso para el diagnóstico de cirrosis hepática es la nodularidad de los bordes alcanzando una sensibilidad y especificidad en torno al 90% junto a la alteración de la ecoestructura del parénquima hepático.
Observamos un patrón ecográfico de cirrosis hepática en 22% de las exploraciones, mientras en 26%, signos ecográficos de hepatopatía difusa sin visualizar hallazgos sugestivos de cirrosis, que a pesar de su aceptable sensibilidad, la ausencia de estos hallazgos no excluye la existencia de cirrosis hepática.
La inclusión de pacientes de riesgo en programas de cribado de CHC ha logrado brindar tratamientos potencialmente curativos, alcanzando un descenso en la morbimortalidad frente a aquellos pacientes que no se encuentran el programas de cribado de CHC. En España, un estudio reciente ha mostrado que la ecografía semestral resulta en una detección precoz del CHC en estadios tempranos lo cual permite ofrecer tratamiento curativo potencial.
La ecografía semestral ha mostrado ser de gran utilidad para la detección precoz CHC en pacientes de riesgo alcanzando una mayor sensibilidad en comparación con la ecografía anual, sin embargo en la hepatopatía crónica difusa, el intervalo de seguimiento ecográfico no está del todo establecido. En este sentido, la gran mayoría de los pacientes en los que les realizamos una ecografía durante el período estudiado formaban parte de programas de cribado. Aquellos con diagnóstico de cirrosis hepática cuentan con ecografías semestrales y su indicación fundamental es «despistaje de LOES» mientras que a los pacientes que ecográficamente se observa hepatopatía crónica difusa, en ausencia de signos de cirrosis, por lo general se les realiza ecografías anuales, bajo la indicación «control evolutivo». Sin embargo, hemos visto casos en donde la indicación ha sido control evolutivo, y nos encontramos un hígado con patrón ecográfico de cirrosis, y lo lógico sería pensar en una progresión de enfermedad, no obstante debido a la variabilidad inter-explorador y a la ausencia de estudio histológico no podemos afirmar este concepto.
En 96/178 (54%) de las lesiones con aspecto «maligno» correspondían a CHC, confirmado mediante una prueba de imagen dinámica con patrón vascular típico de CHC en nódulos mayores de 2cm, 2 pruebas de imagen con patrón vascular típico de CHC en nódulos entre 1 y 2 cm, o estudio histológico en los no concluyentes. En 82/96 (85%) de los CHC diagnosticados asentaban sobre un hígado con patrón ecográfico de cirrosis mientras que en 14/96 (15%) sobre hepatopatía crónica difusa sin signos ecográficos de cirrosis, que puede ocurrir en una minoría de casos e inclusive sobre hígado sano (variante fibrolamelar).
Aunque, debemos incidir, que el diagnóstico ecográfico de hepatopatía difusa sin signos evidentes de cirrosis, no descarta que se trate en realidad de un hígado cirrótico, dada la ausencia de confirmación histológica en la mayoría de nuestros pacientes.
En España, el principal factor de riesgo asociado a la aparición de CHC es la infección crónica por VHC cuya incidencia ha aumentado en los últimos años (30)(31). Nuestro estudio no mostró hallazgos distintos, situando entre las etiologías más frecuentes de los pacientes con hepatopatía crónica y CHC, al VHC 62/96 (65%) seguido de la etiología etílica 12/96 (13%). No se identificó a la EHNA como causa etiológica de los pacientes con hepatopatía y CHC, debido a que los pacientes no contaban con biopsia hepática y no existían signos de esteatosis ecográfica, aunque no podemos descartar que del 9% de las catalogadas como criptogénicas incluya alguna EHNA (3)(6).
En el resto de las lesiones de «aspecto maligno», en 10/81 (12%) correspondían a metástasis, en su mayoría provenientes de tumoración colónica, 16/81 (12%) correspondían a angiomas y un gran número, 28/81 (16%) se trataban de lesiones que la ecografía había evidenciado, sin embargo tras la realización de pruebas de imagen dinámicas contrastadas no se logró observar. Este escenario, podría justificarse en cierta medida por la sobreestimación de los exploradores en la identificación de LOES hepáticas durante la exploración de hígado con signos evidentes de cirrosis, aunque no podemos afirmar esta suposición en nuestro estudio. Finalmente, observamos que 5/81 (6%) correspondían con LOES subcentimétricas, que se encontraban en seguimiento periódico tal como lo recomiendan las guías clínicas de las principales sociedades científicas.
En conclusión, la ecografía abdominal es una herramienta con la que contamos los digestólogos, que nos permite evaluar de forma eficaz y rápida la presencia de lesiones a nivel renal, bilio-pancreático y concretamente a nivel hepático. Insistimos en la importancia como técnica inicial y rentable en el estudio del paciente con enfermedad hepática y su papel fundamental en la detección de nódulos sospechosos de CHC, por motivos de coste y eficacia, mayor disponibilidad y por ser una técnica exenta de radiaciones. Sin embargo, para alcanzar un programa de cribado adecuado y coste-efectivo, es necesario establecer programas de formación eficientes que ayuden a disminuir los falsos positivos y el coste de pruebas posteriores.
En nuestro estudio, esta técnica ha mostrado ser de gran utilidad en el seguimiento de pacientes con hepatopatía crónica debido a que nos aporta información necesaria para un abordaje diagnóstico y terapéutico dirigido.
Artículo escrito por la Dra. Viridiana Morales
