Abordaje quirúrgico de nódulos mamarios durante el embarazo
Los nódulos mamarios durante el embarazo pueden estar asociados con la presencia de carcinoma, lo que hace crucial un abordaje oportuno debido a la alta mortalidad perinatal que conlleva. La incidencia del cáncer de mama aumenta especialmente con el retraso en la lactancia y la edad materna mayor a 30 años. Cuando el cáncer de mama se manifiesta durante el embarazo o poco después del parto, se diagnostica como cáncer mamario asociado al embarazo, con una incidencia de un caso por cada 3000 a 10000 embarazos. En México, se han diagnosticado 11 mil casos nuevos en los últimos tres años, lo que representa un aumento del 18%. Anualmente, alrededor de 4000 mujeres fallecen por esta enfermedad, lo que supone un incremento del 50% en la mortalidad en la última década. Se observa un cambio en la edad de presentación del cáncer de mama, predominando en mujeres menores de 50 años, quienes tienden a tener peor pronóstico, tumores más grandes, receptores negativos, mutaciones en BRCA 1 y BRCA 2, y mayor cantidad de mitosis en fase S. Esta variación también puede estar relacionada con el embarazo al afectar a mujeres en edad fértil. Aunque el embarazo no altera la evolución natural de la enfermedad, sí puede retrasar su diagnóstico debido a los cambios fisiológicos que ocurren durante esta etapa, como la hipertrofia celular epitelial, la rápida proliferación y la angiogénesis, todos influenciados por las altas concentraciones hormonales propias del embarazo que estimulan el crecimiento de células malignas en la mama. Los nódulos mamarios suelen manifestarse como un bulto no doloroso, seguido de secreción hemática por el pezón. El carcinoma inflamatorio de mama, que se caracteriza por enrojecimiento, aumento de la temperatura local e induración mamaria, puede confundirse con una mastitis o absceso mamario. Entre el 30-50% de los nódulos mamarios biopsiados en mujeres de 11 a 20 años resultan ser fibroadenomas mamarios, lesiones sólidas con bordes definidos que experimentan un crecimiento rápido seguido de un período de inactividad y regresión. La mayoría de los nódulos mamarios son benignos, siendo el fibroadenoma el más común. El protocolo inicial incluye la biopsia por aspiración con aguja, la biopsia por Trucut, y la biopsia con escisión bajo anestesia local, aunque este último procedimiento puede complicarse con la formación de un absceso o una fístula láctea, en cuyo caso se requiere de antibióticos profilácticos. En cuanto a los estudios por imágenes, la ecografía puede diferenciar entre masas sólidas y quísticas en hasta un 97% de los casos. El tratamiento dependerá del diagnóstico histopatológico: la aspiración suele ser suficiente para los nódulos quísticos benignos y las masas sólidas con resultados benignos, mientras que en los nódulos diagnosticados con carcinoma sin metástasis se opta por la mastectomía radical modificada. Es importante evitar la biopsia con radioterapia durante el embarazo debido al riesgo de radiación para el feto. En el cáncer de mama en estadio II, la quimioterapia puede emplearse a partir del tercer trimestre de gestación. El pronóstico, al igual que en mujeres no embarazadas, dependerá del estadio de la enfermedad, siendo común que las mujeres embarazadas lleguen a consulta con enfermedad más avanzada y de difícil manejo diagnóstico.
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y descriptivo con el objetivo de analizar los resultados de seis años de tratamiento de nódulos mamarios en mujeres embarazadas. Durante el periodo del 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2006, se identificaron 20 pacientes, de las cuales 19 fueron diagnosticadas mediante ultrasonografía con lesiones sólidas y una con una lesión mixta. Se realizaron 18 biopsias a mujeres embarazadas y una posterior al puerperio; 13 de las pacientes fueron diagnosticadas con fibroadenoma mamario y solo una con carcinoma ductal infiltrante. El tratamiento consistió en lupectomía en 10 mujeres y una mastectomía radical modificada en aquella con carcinoma ductal. Los autores concluyen que el fibroadenoma mamario fue la lesión más frecuente encontrada en el estudio, sugiriendo que su origen podría estar relacionado con un fibroadenoma preexistente. Además, enfatizan en la importancia de una evaluación multidisciplinaria de los nódulos mamarios durante el embarazo, involucrando a gineco-obstetras, ginecólogos y cirujanos oncólogos, y recomiendan que la evaluación inicial de la lesión sea mediante ultrasonido para determinar el pronóstico y enfoque adecuado (punción, biopsia o escisión de la lesión).
Artículo escrito por el Dr. Rodolfo Morales Mtz.
