EL CONDUCTO CÍSTICO: ANATOMÍA NORMAL Y PROCESOS DE ENFERMEDAD
El conducto cístico conecta la vesícula biliar con el conducto biliar extrahepatico, las variedades anatómicas son comunes y usualmente estas no presentan ninguna importancia clínica sin embargo el no conocer estas variantes anatómicas puede causar confusión en los estudios de imagen y no dar un adecuado diagnostico además de que el conducto cístico puede estar envuelto por una variedad de procesos de enfermedad primaria y secundaria.
Múltiples modalidades de estudio de imagen permiten observar la anatomía normal asi como los procesos de enfermedad en el conducto cístico incluyendo la ultrasonografía (US) y la tomografía computarizada (TC) colangiografia transhepatica percutánea ( CTP) colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) tubo T, colangiografía intraoperatoria y la resonancia magnética (RM) El conducto cístico de la vesícula biliar se une a las vías biliares extrahepáticas; su punto de inserción en las vías biliares extrahepaticas marca la división del conducto hepático común y el conducto biliar común. Características: – Longitud : 2 – 4 cm – Diámetro 1 – 5 mm- Pliegues concéntricos prominentes (válvulas de Hesiter) – El conducto es tortuoso – Se une a las vías biliares extrahepaticas a medio camino, variando entre, la porta del hígado y la ampolla de Vater – Se une a la vía biliar extrahepatica por la cara lateral derecha (49.9% de los casos) medial (18.4% de los casos) anterior o posterior (31.7% de los casos) En la mayoría de los casos el conducto cístico normal no se observa en el ultrasonido, sin embargo en el 50% de los casos con una técnica óptima se puede visualizar como una estructura tubular que conecta la vesícula biliar con el conducto biliar. Cabe mencionar que el conducto cístico que corre paralelo a la vía biliar extrahepatica distal se puede confundir con un vaso y esto se puede diferenciar solo con un ultrasonido Doppler. El conducto cístico no se visualiza de forma rutinaria en una TC pero aparece como una estructura tubular de baja atenuación con paredes delgadas. El cuello de la vesicula biliar y el conducto cístico a menudo se dobla u observa tortuoso. Cuando es largo se observa paralelo su trayectoria en relación con el conducto extrahepatico. VARIANTES ANATOMICAS · Inserción del conducto cístico Las variantes anatómicas congénitas del conducto cístico más comunes ocurren en el 18-23% de los casos El nivel de inserción del conducto cístico puede variar de las siguientes maneras: – con una unión proximal o distal anormal que representa el 55% de las variantes anatómicas ductales biliares- se inserta en la mitad del primer tercio del conducto biliar extrahepatico en el 75% de los casos y en el primer tercio distal en el 10%. – se inserte desde una posición lateral derecha- tener una anterior o posterior inserción de espiral o baja inserción lateral con una vaina común que encierra el conducto cístico y el biliar común- la inserción proximal o baja media en o cerca de la ámpula de Vater. – unirse al conducto hepático derecho o el conducto hepático izquierdo (rara vez) incluso el conducto hepático común en la parte alta de la porta del hígado. – se desemboca en el conducto hepático común proximal o en el conducto hepático derecho en el 0.3% – la inserción puede ser baja en la porción intrapancreatica, intraduodenal o en el nivel de la ámpula de Vater- raramente se inserta directamente en el duodeno. – es paralelo al conducto biliar extrahpeatico (se observa en un colangiograma en el 10%)- superimposición del conducto cístico al conducto biliar extrahepatico · Anomalías del conducto biliar Usualmente sin significancia clínica a menos que en los estudios de imagen se confundan o también por que representa, por la confusión, un alto grado de corte iatrogénico. Los conductos con mayor riesgo de ser lesionados tras una colecistectomía son aquellos que cursan cerca del conducto cístico o la vesícula biliar o que drenan directamente en estas estructuras. (conductos cistohepaticos 1%-2%) – Conductos cistohepaticos : drenan directamente en el conducto cístico- Conductos biliares accesorios : especialmente los que son derivados del lóbulo hepático derecho
- Inserción en el conducto hepático derecho
- Doble conducto cístico con y sin vesícula biliar duplicada
- Ausencia de conducto cístico con vesícula biliar drenando directamente en el conducto biliar común
PROCESOS PATOLOGICOS
- Enfermedad litiásica
El 95% de los problemas de colecistitis son causadas por obstrucción de piedras en el conducto cístico, piedras pequeñas (<3mm) pueden pasar por el conducto.
Cuando ocurre una obstrucción por piedras la vesícula biliar se inflama y se distiende evolucionando eventualmente hasta llegar a una isquemia transmural y necrosis si la obstrucción persiste.
Solo el 15-20% de las piedras son suficientemente densas para observarse en radiografías convencionales
El US permite el diagnostico de colecistitis con un alto grado de confianza 92% predictivo positivo pero con un 95% predictivo negativo, además de que la obstrucción puede ser difícil de visualizar por la cantidad mínima de bilis alrededor y los cálculos pueden ser confundidos con el gas intestinal.
TC muestra engrosamiento de la pared, fluido, complicaciones de la colecistitis como absceso o perforación de la vesícula biliar
La colecistogammagrafia (con sensibilidad del 95% y especificidad del 100% para diagnostico) proporciona información funcional con respecto a la permeabilidad del conducto cístico., cuando no se visualiza la vesícula después de una hora de haber administrado el radionúclido se considera evidencia de obstrucción del conducto cístico
- Síndrome de Mirizzi
Ocurre cuando un cálculo biliar impactado en el conducto cístico incrementa la compresión extrínseca y obstrucción del conducto biliar extrahepatico. Para que esto ocurra el conducto cístico debe de pasar paralelamente al conducto biliar extrahepatico por lo que es importante su reconocimiento preoperatorio y evitar la ligadura inadvertida o ruptura biliar
Debemos tomar en cuenta este diagnóstico cuando por US o TC se identifica una piedra en la unión del conducto biliar cístico y conducto biliar extrahepatico además de una dilatación proximal del conducto biliar proximal a la piedra y un calibre normal del conducto distal a la piedra.
- Fístula del conducto cístico-duodenal
Fistulas: Entre duodeno y conducto cístico o la vesícula biliar
Ocurre debido a la erosión de un cálculo impactado o en asociación con la enfermedad de úlcera péptica, neoplasia y trauma.
80% conducto cístico de la vesícula biliar o cuello y el duodeno postapical más allá del bulbo duodenal.
Cuando la inserción del conducto cístico se encuentra por encima de una lesión de la vía biliar que obstruye el conducto cístico por lo general se dilata en proporción al conducto biliar común, el conducto cístico se puede dilatar considerablemente de forma que imita la vesícula biliar o una rama hepática derecha dilatada.
Conclusiones:
El conducto cístico como se menciona no se logra observar en la mayoría de las personas que se encuentra aparentemente sanas, pero en el caso de enfermedad o dilatación es de gran importancia su identificación ya que se puede confundir con estructuras vasculares que al ser intervenidos quirúrgicamente puede ocurrir un corte de conducto cístico iatrogénicamente condicionando el estado de salud del paciente. También se menciona las variantes anatómicas que puede presentar una persona sin estado de enfermedad la cual puede ser responsable de alguna patología en un futuro como la obstrucción del conducto cístico por el tipo de desemboque.
Estas identificaciones requieren de una experiencia vasta no solo en el conocimiento de las variantes anatómicas del conducto cístico si no en la identificación de imagen y como siempre siendo el ultrasonido operador dependiente, de éste mismo.
