Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperplasia prostática benigna mediante ecografía.
La visualización del aparato urinario no se recomienda de forma sistemática en pacientes con hiperplasia prostática benigna ya que el 70 al 75% los estudios de imagen son normales, pudiendo reservarse ante los siguientes signos: hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal, litiasis y cirugía previa del aparato urinario; sin embargo, en el 10 al 25% de los pacientes con resultados anormales en los estudios se producirá un cambio en la pauta terapéutica, lo que justificaría su realización. Independientemente de esta controversia, en la actualidad puede considerarse la ecografía abdominal como la técnica de imagen de elección inicial en estudio del paciente que consulta por síndrome de prostatismo. Permite identificar la práctica totalidad de las anomalías morfológicas inducidas por la HPB tanto en el tracto urinario superior como en el inferior, aunque la visualización del primero también se ha considerado opcional; en nuestra opinión, la ecografía integral del aparato urinario es un método muy económico y no invasivo cuya realización es aconsejable de forma sistemática, al menos en la evaluación inicial.
La vía abdominal ofrece suficiente resolución para conocer el volumen y la forma de crecimiento de la HPB, pudiendo reservar la transrectal para los protocolos de detección precoz del cáncer, tacto rectal dudoso y/o PSA superior a 4 ng/ml. Para la exploración por vía externa puede utilizarse cualquier ecógrafo convencional con un transductor multifrecuencia de 3,5 a 5,0 MHz, preferentemente sectorial o convex.
El paciente no precisa preparación especial excepto el mantenimiento de una repleción vesical por encima de 150 cc. Es preferible que la vejiga no esté muy distendida en aras de un mayor confort y una mayor calidad de la exploración al mantener el enfermo una adecuada relajación de la pared abdominal. Inicialmente procedemos a la visualización de los riñones, vejiga y próstata para posteriormente realizar en casos seleccionados una flujometría y la medición del residuo postmiccional. Calculamos el volumen prostático dividiendo entre 2 el producto del diámetro anteroposterior elevado al cuadrado multiplicado por el diámetro transverso. Para medir la capacidad vesical y el residuo post-miccional utilizamos los sistemas automáticos que incorporan los equipos, que multiplican el área de la sección transversal por la longitud o bien aplican la fórmula de la elipse. Realizamos ecografía transrectal cuando la visualización por vía abdominal es mala por condiciones anatómicas desfavorables, el tacto rectal es dudoso y/o el PSA es superior a 4 ng/ml. Habitualmente empleamos un transductor biplano bisectorial transrectal con frecuencia de 7.5 MHz. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y después de un tacto rectal cuidadoso procedemos a la inserción del transductor y a la visualización de la próstata mediante secciones transversales desde el cuello vesical hasta el ápex. Medimos los diámetros anteroposterior y transversal para calcular el volumen y la densidad de PSA.
El signo más precoz de la hipertrofia benigna es el aumento de los diámetros anteroposterior y longitudinal, pudiendo permanecer inicialmente estable el transverso (4). La HPB se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo nodular comprimiendo la zona central, desplazando también la zona periférica que pasa a integrar la llamada cápsula quirúrgica. Microscópicamente, al corte transversal presenta una yuxtaposición de hiperplasia glandular, proliferación fibrosa y muscular. Rodea la uretra posterior aplanándola y elongándola, elevando el trígono y los orificios ureterales. Puede adoptar una forma esférica producida por los 2 lóbulos laterales o una forma trilobular, con un lóbulo medio subcervical de crecimiento intrasvesical (Figura 1 y 2) o retrovesical (Figura 3). Utilizando la ecografía trans-abdominal el tejido fibroadenometoso es habitualmente indistinguible de la cápsula, en tanto que por vía transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e incluso hiperecoico en relación a la misma de la que está separada por un halo anecoico.
La vía suprapúbica se ha mostrado en algunos estudios igual de fiable que la transrectal para la determinación del volumen con la ventaja de ser menos laboriosa, mejor tolerada y tener una amplia difusión. La división del producto de los 3 diámetros prostáticos entre 2 nos da una medición con una seguridad del 80%. Las medidas por vía abdominal y transrectal se correlacionan, pero presentan pequeñas variaciones; con ésta las secciones se realizan en planos perpendiculares en tanto que con la primera son más oblicuos, por lo que, como norma general, puede considerarse que la ecografía abdominal “sobredimensiona” el diámetro anteroposterior en 0.5 cm, y que se debe considerar que existe hipertrofia cuando el diámetro anteroposterior supera los 3 cm.
La visualización de litiasis prostática es muy frecuente en pacientes con HPB, por encima del 20% en los examinados por vía transrectal. Habitualmente carecen de significación, aunque pueden traducir la presencia de focos inflamatorios crónicos y ser responsables de síntomas irritativos o elevación de las cifras medias de PSA y densidad de PSA.
Además de su contribución al diagnóstico de la HPB, la ecografía abdominal es de gran utilidad para la evaluación clínica de la enfermedad y la toma de decisiones terapéuticas. Nos permite poner de manifiesto las repercusiones obstructivas tanto en el tracto urinario superior como en el inferior.
En la vejiga podemos valorar la modificación de su capacidad, las alteraciones parietales, la presencia de litiasis vesical y la persistencia de residuo postmiccional. La trabeculación de la mucosa se traduce ecográficamente por la existencia de una línea discontinua de ecos refringentes adosados al borde interno con efecto de desdoblamiento parietal; los divertículos y cálculos se objetivan con facilidad con una buena definición anatómica. La hipertrofia significativa del músculo detrusor produce un llamativo engrosamiento de la pared que aparece como una banda ecogénica de hasta 2-3 cm. claramente delimitada de la mayor ecogenicidad de la grasa perivesical.
La ecografía es el método de elección para la medida semicuantitativa del residuo postmiccional. Existen diferentes fórmulas matemáticas que nos dan una seguridad aproximada del 80%. Es importante reproducir con mayor fiabilidad posible las condiciones fisiológicas de la micción, para lo cual el paciente no debe mantener replecciones muy elevadas (superiores a 400 cc.). Consideramos como poco significativos los residuos inferiores a 50cc y como potencialmente patológicos los superiores. Por encima de 100 cc es aconsejable recomendar al paciente una segunda micción y volver a realizar la exploración. En general, hemos de tener presente que con una replección previa superior a 500 cc los residuos pueden ser falsamente elevados y su interpretación.
La ecografía permite objetivar con facilidad la respuesta morfológica tanto al tratamiento médico como al instrumental o quirúrgico. La valoración periódica del residuo debe interpretarse con precaución al haberse constatado variaciones importantes en un mismo individuo en condiciones basales.
El empleo de la ecografía ha facilitado significativamente la evaluación de la HPB, ayudando a determinar el volumen prostático con más precisión que otras exploraciones y a objetivar la práctica totalidad de anomalías morfológicas del tracto urinario inducidas por esta enfermedad. Su importante contribución al diagnóstico inicial, en la toma de decisiones terapéuticas y en el control posterior de los diferentes tratamientos hacen a la ecografía abdominal la técnica de elección inicial en el estudio de estos pacientes(24). La vía transrectal estará indicada ante la sospecha de cáncer, tacto rectal sospechoso y/o elevación de PSA cuando la imagen suprapúbica sea de mala calidad o para protocolos clínicos específicos.
Comentario:
La ecografía de la próstata es un elemento esencial que aporta datos importantes al médico para el manejo a elegir y la conducta a seguir, siendo este un estudio diagnóstico terapeútico que permite valorar a grandes rasgos la próstata y su patología así como la respuesta a los diferentes tipos de terapia y darle seguimiento al paciente de forma práctica, a bajo costo y certera.
