MARCADORES BIOQUÍMICOS Y GEOGRÁFICOS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Los marcadores bioquímicos clásicos del segundo trimestre se instauraron con fuerza prometedora en el panorama del diagnóstico prenatal en 1983. Y se generalizaron a partir de 1986. En primer lugar se demostró la correlación existente entre la disminución en el suero materno de alfafetoproteina (AFP) con el síndrome de Down, posteriormente se asociaron la elevación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana y la presencia de cifras bajas de estriol conjugado con este síndrome. La combinación en un análisis de regresión multivariado de estos 3 marcadores sanguíneos se conoce como triple cribado, que en asociación con la edad materna se ha adoptado ampliamente en el marcaje de sospecha para aneuploidias desde 1988. Recientemente en un eficaz y se han establecido nuevos marcadores útiles en el primer trimestre de embarazo, así la proteína plasmática asociada con el embarazo aparece disminuida en todas las enfermedades cromosómicas fetales. La PaP-A en combinación con la beta- HCG mejora el triple cribado tradicional en tanto en cuanto puede realizarse a partir de la semana 8 de gestación hasta la 14, mejorando la sensibilidad y la especificidad, además de permitir una detección precoz del síndrome de Down, lo que posibilita la interrupción voluntaria del embarazo en estadios más tempranos, con el consiguientes descenso de la morbilidad materna, últimamente los avance s en el campo de los ultrasonidos han acrecentado aún más la detección de riesgo para cromosopatías al aplicar la translucencia retronucal junto con marcadores bioquímicos del primer y segundo trimestres. La constante búsqueda de nuevos marcadores en el diagnóstico prenatal se explica en un reto de reducir el número de procedimientos invasivos para la detección del síndrome de Down en mujeres de bajo riesgo.
Una gran mayoría de las anomalías cromosómicas, tanto numéricas como estructurales, son letales en el periodo prenatal, se calcula que más de 50% de los abortos del primer trimestre son causados por alteraciones cromosómicas y solo un pequeño porcentaje 1 de cada 700-1000 llegan vivos al nacimiento y en menor proporción a la edad adulta.
El primer método de tamizaje para el síndrome de Down se aplicó en el decenio de los años setenta, el cual se basaba en la asociación con la edad materna avanzada, en consecuencia, la amniocentesis ofreció inicialmente solo a las mujeres con una edad minina de 40 años. A finales de los años ochenta, se introdujo un nuevo método de tamizaje que consideraba no solo la edad de la madre, sino la concentración de varios productos fetoplacentarios en la circulación materna. En el segundo trimestre de del embarazo, la mediana de las concentraciones séricas maternas de alfa feto proteína, estriol no conjugado, fracción B tanto en su forma total como la fracción B libre, e inhibina A en embarazos con trisomía 21.
El uso de marcadores del segundo trimestre contribuye a disminuir el número de pacientes que deban someterse a estos procedimientos. Se realizó un estudio donde se estudiaron los marcadores del segundo trimestre según Wold-Watt para la fracción beta, el estriol no conjugado, la alfa feto proteína y la inhibina a en el segundo trimestre, se estimó que la tasa de detección de síndrome de Down podría ser del 94%, con una tasa de 5% de falsos positivos, esto coincide para la fracción beta y la alfafetoproteina, pero no para los otros marcadores según el análisis de los datos de este grupo de pacientes. Por lo que se concluyó que es posible emplear cualquier marcador en el segundo trimestre siempre y cuando se determine correctamente la edad gestacional y se tengan lo estimadores estadísticos de la región, así mismo se deben descartar los factores clínicos que puedan modificar los resultados como la diabetes o el embarazo múltiple, el cual podría ser de utilidad conocer los tipos de marcadores que asociados nos ofrezcan la mayor especificidad.
En el 2008 se realizó el reporte de un caso de trisomía 9, el cual fue descrita por primera vez en 1973 por varios autores por un defecto de la meiosis de los gametos. La trisomía 9 completa se observa más frecuentemente en abortos del primer trimestre, el cuadro clínico se caracteriza por facies típica que incluye microcefalia, enoftalmos, hipertelorismo, puente ancho nasal y fisura palpebral entre otros, retardo mental, alteraciones cerebrales principalmente de la línea media, restricción del crecimiento, hipoplasia ungueal, hipotonía y otras manifestaciones que comprometes esqueleto, corazón, riñón y genitales, así mismo se ha asociado a la trisomía 9 parcial con estenosis pilórica en un caso de recién nacido femenino que presentaba una duplicación de cromosoma 9 materno. La severidad del trastorno esta en relación de la proporción de células que presentan la trisomía entre los diferentes tejidos.
La trisomía 21 es la anomalía cromosómica más frecuente en recién nacidos y es la causa del síndrome de Down, una particular combinación de anomalías fenotípicas que incluyen retraso mental y malformaciones congénitas con un amplio rango de variabilidad de sus manifestaciones, por lo que en fechas recientes la atención se ha tornado hacia el estudio del hueso nasal fetal en el segundo trimestre de la gestación, para minimizar potencialmente los falsos positivos de las pruebas de tamizaje del primer trimestre, posiblemente debidos a la variación étnica en la ausencia del hueso nasal y la osificación tardía del mismo en ciertas poblaciones y para ofrecer opciones de tamizaje para pacientes que se presentan de manera tardía al control prenatal. Utilizando de esta manera la hipoplasia del hueso nasal el cual tiene una sensibilidad del 24% al 64% y una especificidad del 58% al 99% para la detección del síndrome de Down, dependiendo de la definición de hipoplasia de hueso nasal, combinando con otros marcadores aprobados parra aneuploidia (pliegue nucal, longitud femoral y humeral, quistes de plexos coroideos, intestino ecogénico), en el 2012 se realizó un estudio en la ciudad de Monterrey, México, con un estudio de 108 casos que cumplieron con los criterios de inclusión, encontrando un 7.3% de productos examinados prenatalmenbte con alteraciones del hueso nasal, de los cuales el 26% tenía ausencia mientras que el 74% presentaba hipoplasia, la mayoría de los autores mencionan que el porcentaje de hipoplasia del hueso nasal en estudios ecográficos da las 15-24 semanas es de alrededor del 65% en fetos con T21. Por lo que se encuentro que el 5.5% de los productos con alteraciones del hueso nasal tenían un cariotipo normal y el 2.8 % estaban sanos, por lo que se pudo concluir que la prevalencia de hipoplasia del hueso nasal en la población mexicana pudiera oscilar entre la caucásica y la afroamericana, aunque no existen estudios al respecto en nuestra población, esto resalta la importancia de ser muy cuidadosos al interpretar el hallazgo de hipoplasia del hueso nasal. Por lo que sugiere que el ultrasonido del segundo trimestre, pudiera ser un buen marcador independiente para esta patología y más aun asociándolo a otros métodos que pudiera aumentar la sensibilidad de detección sistemática y disminuir la necesidad de pruebas invasivas.
Actualmente la incorporación de las técnicas moleculares citogenéticas ha servido de gran ayuda para profundizar en los diagnósticos y confirmar aneuploidias en tejidos en donde no se puede realizar un cultivo celular debido a su estado de conservación.
Así mismo en el 2004, se realizó un estudio en el Hospital Alto Guadalupe, España, donde se pretendió evaluar la eficacia del test de cribado bioquímico adoptado en el mismo hospital utilizando la medición de beta HCG y AFP en combinación con la edad en el segundo trimestre del embarazo para determinar la correlación con síndrome de Down, se encontraron 23 pacientes con riesgo aumentado para síndrome de Down en la prueba bioquímica, por lo que se obtuvo un test bioquímico la sensibilidad fue del 100%, la especificidad del 85%, el valor predictivo positivo en 4.3% y el valor predictivo negativo del 100%, la eficacia se sitúa en un 85%, sin embargo la incorporación de nuevos marcadores en el suero materno como el PAPP, además de realizarlo en el primer trimestre, mejora los resultados, con un 5% de falsos positivos, por lo que el uso de ultrasonidos en el diagnóstico prenatal, mediante la medición de la sonlucencia nucal también perfecciona los resultados.
Recomendaciones para mujeres embarazadas para tamizaje genético prenatal
1.- Todas las mujeres embarazadas de México, independientemente de su edad y durante la primera mitad del embarazo, deben tener acceso a un consentimiento informado a una prueba de tamiz prenatal para las aneuploidias fetales de mayor impacto clínico y para defectos del tubo neural.
2.- todas las mujeres embarazadas con edad gestacional menor de 18 semanas deben tener un asesoramiento genético adecuada respecto a las ventajas y limitaciones de las pruebas de tamiz, así como de la disponibilidad de métodos invasivos como amniocentesis para diagnóstico citogenético prenatal.
3.- Los marcadores bioquímicos del primer trimestre no deben ofrecerse como tamiz sin la medición de la translucencia nucal realizada por ultrasonografistas entrenados y acreditados para dar este servicio. La translucencia nucal no debe ofrecerse como tamiz sin los marcadores bioquímicos, excepto en los casos de embarazos múltiples.
4.- El tamiz prenatal de primer trimestre tiene un índice de detección para aneuploidias mayor que el tamiz de segundo trimestre por lo que si se encuentra disponible y si la edad gestacional lo permite debe ser utilizado preferentemente.
5.- A las mujeres a quienes se realice tamiz de primer trimestre deberá ofrecérseles en el segundo trimetre el tamiz con alfafetoproteina para detección de defectos de tubo neural.
6.- El tamiz con AFP sérica materna para la detección de defectos del tubo neural y anencefalia debe ofrecerse a todas las mujeres embarazadas, preferentemente entre la semana 16 y 18 de la gestación aun cuando puede realizarse entre la semana 15 a 20 del embarazo
7.- las prueba de tamiz debe realizarse en todas las mujeres con embarazos de 18 semanas o menores y edad menor de 35 años, la edad materna avanzada puede tomarse como único criterio para realizar pruebas de diagnóstico citogenética invasiva en mujeres de 35 años o más.
8.- Los programas de tamiz deben contar con programas propios o de referencia que aseguren la accesibilidad a las pruebas diagnósticas prenatales en el tiempo adecuada para obtener el diagnostico definitivo antes de la semana 20
CONCLUSIONES
La medicina fetal tiene labores de prevención, diagnóstico y tratamiento. El campo de la ultrasonografía obstétrica ha abierto una disciplina por completo nueva de la medicina fetal , en la que ahora puede considerarse al feto como un paciente. Los marcadores ecográficos y bioquímicos del primer y segundo trimestres, han revolucionado la estimación del riesgo prenatal para cromosomopatías y constituyen en la actualidad, las causas que aportan mayor porcentaje de indicaron de estudios cromosómicos prenatales en los países desarrollados.
