Ultrasonido en el primer trimestre del embarazo
En 1959, Ian Donald, profesor ginecoobstetra de la Universidad de Glasgow, aplicó principios ya estudiados del ultrasonido para obtener las mediciones de los cráneos fetales, lo cual marcó el inicio de investigaciones posteriores sobre el crecimiento fetal.3 Así, en el siglo XXI, las grandes aportaciones permiten evaluar, con una herramienta inocua y de bajo costo, las gestaciones desde su inicio, con la intención de diagnosticar tempranamente posibles complicaciones que puedan poner en riesgo al binomio madre-hijo.
Existen tres razones por las que los médicos del primer nivel de atención deben saber utilizar e interpretar el ultrasonido: proporciona la confirmación de un diagnóstico, pronostica cómo será el proceso y la culminación de un embarazo.
Corroborar amenorrea por embarazo
Para iniciar un control prenatal temprano se debe hacer el diagnóstico de embarazo lo antes posible.
La primera estructura visible por ultrasonido es el saco gestacional, que debe ser medido en sus tres diámetros para obtener el diámetro sacular medio, con el cual se juzga la edad gestacional. En la exploración transabdominal, la detección del embarazo ocurre en la semana 5 de gestación; en la exploración transvaginal puede detectarse a partir de la semana 4½. Solo hasta la aparición del saco vitelino se puede hablar de embarazo. Mientras no se observe, la imagen puede corresponder a sangre intracavitaria, quistes adenoamióticos, retención de líquido por estenosis cervical o pseudosaco gestacional (embarazo ectópico).
Sitio de implantación del saco gestacional Consiste en identificar si el saco gestacional está implantado en una localización intrauterina o extrauterina, lo cual es de suma importancia para descartar embarazos ectópicos lo más rápido posible a fin de evitar sus complicaciones. Los hallazgos en un embarazo ectópico son engrosamiento endometrial, masa anexial y líquido libre en el espacio hepatorrenal. En promedio, por vía vaginal se observa de 17 a 28 % de casos de un embrión vivo fuera de la cavidad uterina y por vía abdominal, aproximadamente 10 %.
Verificar la viabilidad del embarazo
- Siempre debe observarse un saco gestacional de 5 mm de diámetro en promedio.
- Debe observarse un saco vitelino en cada saco gestacional mayor de 10 mm.
- En todo saco gestacional mayor de 18 mm debe observarse un embrión.
- Un embrión con longitud cefalocaudal mayor de 5 mm siempre debe presentar actividad cardiaca.
Verificar la vitalidad del producto
El latido cardiaco es visible al inicio de la semana 6 por vía transvaginal y una semana después, por vía abdominal. En caso de no estar presente, se puede diagnosticar aborto diferido.
Al mismo tiempo, se deberá revisar que los parámetros de la frecuencia cardiaca sean normales. La bradicardia tiene asociación con mal pronóstico embrionario y alteraciones cromosómicas como la trisomía 21.6 La asociación entre bradicardia y muerte fetal tiene una sensibilidad de 54 % y una especificidad de 95 % cuando la frecuencia cardiaca es menor a 120 latidos por minuto. Su especificidad aumenta a 100 % cuando la frecuencia baja a 85 latidos por minuto.
Determinación de la edad gestacional
La determinación de la edad gestacional es uno de los principales motivos de envío a ultrasonido en el primer nivel de atención. Con base en la antropometría fetal, antes de las 27 semanas, el estudio ultrasonográfico tiene un error de ± 1 semana; a las 36 semanas, de ± 2 semanas, y luego de las 36 semanas, de ± 3 . El menor riesgo de error en cuanto al diagnóstico de la edad gestacional se observa en la semana 6.8-12 Por tal motivo, es importante establecer la edad gestacional lo antes posible para, posteriormente, aprovechar el tiempo de consulta, lo que a su vez permitirá establecer parámetros de macrosomía o de retraso de crecimiento, según la secuencia de ultrasonidos.
Determinación del número de productos
Además de determinar el número de embriones (figura 6), el ultrasonido permite la diferenciación de embarazos monocigóticos en cuanto a su corionicidad y la relación con los amnios, y posibilita la identificación de embarazos múltiples de alto riesgo al permitir observar a tiempo patologías derivadas de la transfusión feto-fetal.
La identificación del número de productos mediante el ultrasonido es esencial, ya que un embarazo múltiple per se es indicativo de mayor riesgo tanto fetal como materno. Por otro lado, en algunos casos sugiere el nivel de atención médica donde deberá llevarse a cabo el seguimiento, así como el procedimiento médico que debe seguirse para la atención del parto.
Riesgo de aborto.
Los criterios ecográficos de riesgo de aborto son los siguientes: saco gestacional con implantación baja, reacción decidual < 2 mm, saco gestacional con morfología distorsionada, reacción decidual con refringencia débil, saco vitelino calcificado o con refringencia ecosonográfica débil y crecimiento del saco gestacional < 0.7 mm por día.8 Uno de los hallazgos frecuentemente encontrado es la hemorragia subcoriónica . Cuando el hematoma abarca un área mayor a 40 % del saco gestacional, se considera un signo desfavorable para la evolución del embarazo.
Identificación de aneuploidías
El cribado de aneuploidías se divide en dos etapas: la primera es la combinación del riesgo por edad materna determinado con el estudio ecográfico de traslucencia nucal y la bioquímica del suero materno en el primer trimestre; la segunda etapa abarca estudios invasivos en el momento de la ecografía (amniocentesis y biopsia de vellosidades coriales). Recientemente, a la traslucencia nucal se han agregado otros marcadores ecográficos como la presencia del hueso nasal, el flujo tricuspídeo, la onda α del ductus venoso y el ángulo facial. De ahí la necesidad de que el médico ecografista esté capacitado para valorar los marcadores adicionales.
La exploración de todos o alguno de los marcadores ecográficos es algo común y rutinario en nuestro medio, por lo que es preciso realizar el entrenamiento adecuado y un continuo control de calidad. La implementación de un nuevo programa que una el diagnóstico genético a la presencia de datos ecográficos y bioquímicos, que sirvan de cribado previo, hará que el número y la calidad de los diagnósticos sean mejores, y que se reduzcan los costos y los efectos no deseados en cuanto al número de gestantes sometidas a pruebas diagnósticas invasivas.
Comentario: El ultrasonido transvaginal y abdominal son de gran ayuda junto con otros estudios de gabinete para determinar anomalías en el embarazo y en el feto que nos permiten integrar diagnósticos oportunos y evitar complicaciones.
Paciente de 23 años de edad, que cursa con 18 semanas de gestación, con antecedente de ingesta y administración vía vaginal de misoprostol, debido a que decide terminar con su embarazo, posteriormente refiere presentar contracciones uterinas de moderada intensidad sin sangrado ni pérdida de líquido. Antecedentes ginecoobstétricos: -G1, P0, A0, C0. Última fecha de menstruación: 27/12/2010. Posteriormente a las 18 semanas de gestación se realiza un segundo ultrasonido de control donde los hallazgos fueron: Embarazo de 18 semanas y 2 días por última fecha de menstruación. Producto único vivo con latido cardiaco fetal de 141 por minuto. Membrana que cruza el saco amniótico y se adhiere a las partes fetales. Ausencia de bóveda craneana. Salida de asas intestinales que flotan libremente en el líquido amniótico sin membrana circundante.
El mismo día de haberse realizado el estudio ultrasonográfico, la paciente decide terminar con la gestación. Se realiza dilatación cervical con misoprostol para la evacuación del producto, donde a los 3 días el cuello dilata completamente y el producto es evacuado en su totalidad. Posterior a la evacuación se observa al feto por partes, por lo cual no se logran distinguir estructuras anatómicas u otro tipo de defectos. La paciente decide no enviar los restos del producto para ser analizados por patología. Por lo cual se concluye el seguimiento del caso clínico y se da de alta a la paciente.
Se realiza un análisis sobre los hallazgos ultrasonográficos encontrados y se llega a diagnóstico de Síndrome de bandas amnióticas, el cual se caracteriza por la presencia de cintas de amnios, únicas o múltiples, presentes en el interior de la cavidad amniótica, que comprimen las partes fetales, causando malformaciones por amputación o constricción. La incidencia varía entre 1 en 1 200 a 1 en 15 mil recién nacidos vivos, pudiendo culminar 178 en 10 mil en aborto espontáneo.
Diagnóstico clínico: Anillo de constricción simple; anillo de constricción con deformidad distal, con o sin linfedema; fusión de partes distales; amputaciones digitales congénitas, y seudosindactilia.
Diagnóstico ultrasonográfico: Las bandas amnióticas se ven como líneas flotando en el líquido amniótico y conectados del amnios al cuerpo fetal, resultando en deformación y/o restricción del movimiento.
Diagnóstico diferencial: Pliegues amnióticos; sinequias intrauterinas; síndrome del “bebé Michelin”, que presenta numerosos anillos de constricción simétricos en cuello, antebrazos y piernas; síndrome de Adams-Oliver, con ausencia distal de piernas, dedos de las manos y lesiones en el cuero cabelludo.
Tratamiento: Es sintomático e individualizado. Lisis fetoscópica de bandas amnióticas para liberar las partes afectadas. Tratamiento posnatal depende del tipo de lesión. En extremidades inferiores, se requiere de tratamiento cuando la constricción es profunda e interfiere con la circulación o drenaje linfático. En casos extremos es necesario amputar la extremidad
COMENTARIO :
A través del ultrasonido se puede lograr diagnosticar patologías de gran importancia clínica, y así de ese modo prevenir o tomar acciones de manera temprana para evitar así mayor complicaciones en el producto. Como lo fue en este reporte de caso que de no ser por el ultrasonido no se podría diagnosticar y así tomar medidas o decisiones para llevar o no a término el producto o feto como en este caso no era viable.
