Vesícula biliar y vías biliares
La patología de la vía biliar habitualmente se presenta en la clínica como ictericia o alteración de las enzimas hepáticas, con o sin dolor abdominal o fiebre.
La ecografía suele ser la primera prueba de imagen que se realiza, con la intención de discriminar si el paciente presenta una enfermedad hepatocelular o de los conductos biliares. La ultrasonografia tiene una alta sensibilidad para detectar la dilatación de los conductos biliares intra y/o extrahepáticos.
En la medición de la vía biliar principal a nivel del hilio hepático, en la proximidad del cruce con la arteria hepática derecha, y de pared interna a pared interna, se considera patológico un diámetro superior a 7 mm.
Los conductos biliares intrahepáticos normales miden menos de 2mm o no más del 40% del diámetro del vaso portal al que acompañan. La dilatación de la vía intrahepática se manifiesta ecográficamente como “muchos tubos”, que se ramifican con ángulos irregulares, adoptando a veces una configuración estrellada.
COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis puede ser primaria o secundaria. En la primaria se produce formación de cálculos pigmentarios en los conductos biliares como consecuencia de patologías que obstruyen o estenosan la vía biliar, cirugía biliar previa o enfermedades hemolíticas crónicas. La forma secundaria es la más frecuente y resulta de la migración de cálculos desde la vesícula biliar.
En la ecografía aparecen como imágenes ecógenas con sombra acústica, si bien cálculos de tamaño inferior a 5mm o alojados en la porción distal del colédoco pueden ser difíciles de visualizar, se puede alcanzar una sensibilidad global del 75%.
Los cálculos intrahepáticos se ven como ecogenicidades definidas o lineales, con o sin sombra, en la región de las tríadas portales paralelas al trayecto de las venas portales.
QUISTES DEL COLÉDOCO
Es una dilatación quística congénita de la vía biliar que puede ser focal o difusa. Se suelen diagnosticar en edad infantil, y se aconseja su extirpación por el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.
La dilatación fusiforme del colédoco es la más frecuente, mientras que la tipo V corresponde a la enfermedad de Caroli.
Ecográficamente se presenta como una estructura quística que comunica con el árbol biliar, y que puede contener en su interior barro, litiasis o neoplasias.
ENFERMEDAD DE CAROLI
Es una enfermedad congénita rara. Se caracteriza por múltiples dilataciones saculares o quísticas de las vías biliares intrahepáticas y se manifiesta como colangitis, litiasis intrahepática y abscesos hepáticos. Existen dos tipos, la forma clásica y otra que se acompaña de fibrosis hepática congénita que cursa clínicamente con hipertensión portal. Aparece un colangiocarcinoma en el 7% de los pacientes con enfermedad de Caroli.
El diagnóstico es esencialmente radiológico. La observación, en una eco abdominal de imágenes quísticas dentro del hígado, especialmente si contienen litiasis en su interior es altamente sospechosa.
COLANGITIS ESCLEROSANTE
Clínicamente cursan con colangitis recurrentes y pueden evolucionar a cirrosis biliar, insuficiencia hepática y complicaciones derivadas de la hipertensión portal.
Conlleva un riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma en el 10 al 30% de los pacientes.
Según la etiología se clasifican en colangitis esclerosante primaria y secundaria.
En la ecografía se pueden visualizar dilataciones segmentarias de las vías biliares, a menudo en una sola porción del hígado, con paredes engrosadas e irregulares y estenosis segmentarias.
COLANGITIS BACTERIANA AGUDA
Es un cuadro caracterizado por estasis biliar e infección. La causa más frecuente es la coledocolitiasis aunque puede aparecer en otras situaciones como estenosis benignas o malignas de la vía biliar, infecciones parasitarias, anomalías biliares congénitas otras la manipulación de la vía urinaria.
La presentación clínica clásica es la tríada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia.
Se aconseja la ecografía como primera modalidad de imagen para determinar la causa y el nivel de la obstrucción, y excluir otras enfermedades. Los hallazgos ecográficos consisten en dilatación de la vía biliar, presencia de coledocolitiasis y/o barro biliar, engrosamiento de la pared de la vía biliar y abscesos hepáticos.
COLANGIOPATÍA POR VIH
Es un proceso inflamatorio que afecta a las vías biliares en estadios avanzados en la infección por VIH. Aparece en pacientes con recuentos de CD4 menores y en infecciones oportunistas. Los pacientes presentan dolor en HD, colestasis sin ictericia y aumento de la FA sérica con bilirrubina normal.
Los hallazgos ecográficos son superponibles a los de la colangitis esclerosante primaria, con engrosamiento de la pared, estenosis y dilatación de la vía de la vía biliar intra y extrahepática. Pueden encontrarse también estenosis de la papila de Vater y engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar.
COLANGITIS PIOGÉNICA RECURRENTE O COLANGIOHEPATITIS ORIENTAL
Es una enfermedad de etiología desconocida, asociada a parasitosis y malnutrición, que da lugar a estenosis de la vía biliar, estasis biliar y formación de cálculos.
Las características ecográficas son ductos dilatados rellenos de piedras y debris. La obstrucción recurrente conduce a atrofia focal del parénquima hepático circundante, a menudo un dato clave para el diagnóstico.
TUMORES DEL TRACTO BILIAR: COLANGIOCARCINOMA
Los cistoadenomas biliares son histológicamente benignos pero pueden convertirse en cistoadenocarcinomas y habitualmente son intrahepáticos. Se presentan como masas quísticas solitarias, simples o complejas.
El colangiocarcinoma es una neoplasia maligna, la localización más frecuente a nivel del hilio donde se conoce como tumor de Klatskin. La intrahepática o periférica supone el 10% y la extrahepática o distal el restante.
Predomina en la 6-7ª décadas de la vida y la mayoría son esporádicos pero entre los factores de riesgo destacan la colangitis esclerosante primaria, los quistes coledocales y la infestación parasitaria.
Pueden desarrollarse dentro o alrededor de la pared del conducto con un patrón escirro, El único signo ecográfico constatable es la dilatación de la vía biliar debido a la obstrucción que produce, o la afectación venosa portal. En la forma hiliar se produce dilatación de la vía biliar intrahepática con VBP de calibre normal. La obstrucción vascular crónica compresiva o la trombosis portal pueden dar lugar a atrofia lobar, una característica frecuente y única del colangiocarcinoma periférico.
OBSTRUCCIÓN NEOPLÁSICA SECUNDARIA
Pueden producir afectación de la vía biliar tanto la compresión extrínseca por metástasis, linfadenopatias, o tumoraciones pancreáticas o gastrointestinales, como la obstrucción biliar intrínseca por invasión directa de un hepatocarcinoma.
SINDROME DE MIRIZZI
Es una causa rara de obstrucción biliar en la que una piedra impactada en el conducto cístico junto con el proceso inflamatorio circundante comprime y obstruye el conducto hepático común causando dilatación de la vía biliar. Se asocia con una inserción baja del cístico en el ducto hepático común. Ocasionalmente da lugar a una fístula entre vesícula y colédoco por erosión de la pared ductal por la litiasis y puede producirse un ileo biliar obstructivo por migración de una litiasis al intestino delgado; también puede ocasionar una colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis.
En la ecografía la vesícula puede estar o no distendida y presentar signos de colecistitis aguda; puede visualizarse un cálculo impactado en el cuello junto con dilatación de la vía intrahepática y un conducto biliar común de calibre normal.
HEMOBILIA Y NEUMOBILIA
El traumatismo biliar yatrógeno es la causa más frecuente de hemobilia. Otras causas son colangitis/colecistitis, neoplasias y traumatismos abdominales. El aspecto ecográfico es un coágulo ecógeno o mixto, a veces tubular, que a veces se extiende a vesícula biliar.
La neumobilia puede resultar de una comunicación transitoria o prolongada del tracto gastrointestinal con el árbol biliar. Aire procedente del duodeno puede introducirse en la vía biliar con el paso de una litiasis a través del esfínter de Oddi o con instrumentación como la CPRE. Una esfinterotomía, un stent endobiliar o una fistula bilioentérica pueden ocasionar una comunicación permanente. También procesos inflamatorios o infecciosos como una colecistitis enfisematosa o una necrosis biliar pueden ser origen de gas en el tracto biliar.
Ecográficamente aparece como imágenes lineales, brillantes, adyacentes a los vasos portales, asociados o no a dilatación de la vía.
ASCARIDIASIS
Es una parasitosis muy prevalente ocasionada por el nematodo Ascaris lumbricoides. El gusano puede alcanzar la vía biliar retrógradamente desde el intestino a través de la ampolla de Vater provocando una obstrucción biliar aguda. La mayoría de los pacientes infectados están asintomáticos pero pueden presentar un cólico biliar, una colangitis o una pancreatitis.
El aspecto ecográfico más frecuente es el de un gusano que aparece como un tubo o líneas paralelas ecógenas dentro de las vías biliares, móvil, a veces en el interior de la vesícula biliar.
