Valor predictivo del índice de líquido amniótico en las complicaciones neonatales
El feto y el recién nacido no pueden ser consideradas dos entidades distintas. Cualquier situación que compromete el bienestar fetal (por ejemplo, alteraciones de la cantidad y propiedad del líquido amniótico) puede afectar las condiciones clínicas del neonato al momento del nacimiento y, en casos severos, comprometer su futuro.
En el oligohidramnios, la supervivencia neonatal está fuertemente condicionada por la hipoplasia pulmonar la cual, en casos de severa reducción del volumen de líquido amniótico, puede alcanzar una frecuencia de 21 %. La etiopatogénesis de esta enfermedad respiratoria neonatal severa parece estar relacionada con la compresión del tórax, ausencia de movimientos respiratorios y disminución de la perfusión de los pulmones fetales.
Diferentes estudios han demostrado un incremento en el riesgo del sufrimiento fetal intraparto en embarazadas con oligohidramnios. El mecanismo fisiopatológico exacto es desconocido, pero una posible explicación es un incremento en el riesgo de la compresión del cordón umbilical durante las contracciones uterinas.
Phelan y col. Sugirieron que las determinaciones subjetivas del volumen de líquido amniótico serían útiles para la evaluación del bienestar fetal. Dependiendo del método empleado, se han establecido ciertos criterios para diagnosticar la presencia de oligohidramnios o polihidramnios. Manning y col. definieron oligohidramnios como la presencia de un bolsillo vertical de líquido amniótico menor de 1 centímetro. Posteriormente, se han sugerido otros criterios para la medición del volumen de líquido amniótico. Por ejemplo, Crowley y col. Aceptaron 4 centímetros como una medición para diagnosticar la posible presencia de sufrimiento fetal en embarazos prolongados.
El índice de líquido amniótico (ILA) es el método semi-cuantitativo comúnmente más usado para calcular el volumen de líquido amniótico el cual suma las mediciones de los bolsillos mayores en los cuatro cuadrantes que se divide el abdomen materno. El oligohidramnios se ha definido en forma clásica como un valor del ILA menor de 5 cm (definición estándar) y menor de 8 cm (definición alternativa). El uso de esta prueba ha sido considerado ideal, sin importar la causa del oligohidramnios, debido a que un valor menor o igual a 5 cm se ha asociado con aumento de la morbilidad neonatal.
Estudios recientes, sin embargo, han cuestionado la relación entre el volumen de líquido amniótico y la mayor tasa de complicaciones perinatales, especialmente entre el oligohidramnios y las complicaciones neonatales cercana al término.
En esta investigación el valor de corte de 60 milímetros presentó una alta especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para la predicción de sufrimiento fetal y valores bajos de Apgar al minuto. La incidencia de sufrimiento fetal o bajos puntajes de Apgar al minuto es mayor en presencia de oligohidramnios. En las pacientes del grupo de oligohidramnios, la incidencia de sufrimiento fetal fue de 25 % comparada con 4 % en el grupo de las pacientes del grupo que no presentó oligohidramnios.
Existe controversia sobre la eficacia de las pruebas de bienestar fetal sobre condiciones fetales. Es ampliamente aceptado que cada prueba de bienestar fetal es superior a las otras en diferentes condiciones clínicas más que definir a una de ellas como la mejor.
Aunque se ha reportado que las pruebas no estresantes son un método confiable para determinar el bienestar fetal durante el tercer trimestre y hasta el término del embarazo.
Dos investigaciones sugieren que una variedad de parámetros revelaría resultados más significativos que un solo parámetro. Las pruebas no estresantes son, en efecto, métodos no invasivos confiables, pero debido a su alta tasa de resultados de falsos-positivos (23,6 %) no es útil cuando se utiliza exclusivamente. Vintzielos y col. han reportado que el perfil biofísico fetal es la prueba más confiable para determinar el bienestar fetal luego de algunos cambios propuestos por Manning y col.
Nageotte y col. compararon el perfil biofísico fetal con la prueba estresante y encontraron que el primero era más confiable para determinar la morbilidad y mortalidad fetal. Describieron que los puntajes de Apgar eran menores en los casos de resultados positivos en una prueba estresante.
Vintzielos y col. (12) reportaron que la prueba estresante no solo era un método inadecuado, sino que también está asociada con una mayor incidencia de secuelas transitorias y permanentes en casos de resultados positivos. Existen varios estudios que demuestran que el perfil biofísico suministra claves claras y confiables en fetos con alteraciones del bienestar.
Vintzielos y col. y Manning y col. demostraron la importancia del perfil biofísico fetal en la determinación del bienestar fetal y también puntualizaron que dos resultados normales de una prueba de bienestar fetal no incrementan significativamente el valor predictivo de la prueba mientras que la combinación de dos resultados anormales incrementara el valor predictivo de la prueba. En vista de estos datos, ambos grupos de investigadores aceptaron la superioridad del perfil biofísico fetal sobre las pruebas no estresantes.
La fisiopatología del oligohidramnios sin ruptura de membrana no está clara. Una teoría es que la disminución de la perfusión placentaria causa hipovolemia en el feto y/o redistribución automática del volumen sanguíneo fetal a los órganos vitales, produciendo una disminución del flujo sanguíneo a los riñones fetales.
Esto puede llevar a disminución en la producción de orina que produce reducción del volumen de líquido amniótico. Selam y col. estudiaron los signos de redistribución, el flujo sanguíneo renal y los signos de oligohidramnios y no encontraron correlación entre ellos. Tampoco encontraron cambios en la pulsatilidad de la arteria renal fetal.
La importancia clínica del ILA es que el oligohidramnios está asociado con un aumento significativo en la incidencia de patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal, cesárea por sufrimiento fetal y bajos puntajes de Apgar al minuto y a los 5 minutos. Sin embargo, algunos investigadores han podido confirmar si un valor de ILA menor o igual a 50 mm es el valor crítico asociado con un riesgo significativo de cesárea por sufrimiento fetal.
En contraste, Grubb y col. Encontraron que un valor del ILA menor de 20 mm es mejor predictor de complicaciones neonatales. La presente investigación demostró que el valor de 60 mm tiene un fuerte papel predictor de la aparición de sufrimiento fetal y valores puntajes de Apgar al minuto. Las razones para la disparidad entre los valores de estudios previos con la presente investigación es que los valores previos fueron seleccionados empíricamente y las complicaciones neonatales pueden variar entre los diferentes centros hospitalarios.
El valor predictivo positivo y negativo del oligohidramnios (descrito por un valor del ILA menor de 60 milímetros) para la predicción del sufrimiento fetal fue de 72,3.% y 74,3 %, respectivamente. En la especificidad para la detección de sufrimiento fetal fue de 96,4 %. Los Resultados de la investigación son similares a los reportados para el perfil biofísico fetal en la detección de sufrimiento fetal.
