Hemorragias del tercer trimestre
La hemorragia obstétrica es todavía una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal. Su aparición en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación y alarma. La hemorragia vaginal grave es rara antes de las 24 semanas, y cuando se produce, el tratamiento de la madre es prioritario. Sin embargo, las posibilidades de supervivencia fetal en el tercer trimestre son significativas.
Las hemorragias del tercer trimestre aparecen en el 4% de todas las gestaciones. Pueden deberse a cierto desprendimiento de una placenta insertada en la proximidad del orificio cervical interno (OCI), es decir, una placenta previa (PP), o por desprendimiento de una placenta insertada en cualquier otra parte de la cavidad uterina, es decir, un desprendimiento prematuro de placenta (DPP). En muy escasas ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de la inserción velamentosa del cordón umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal.
PRIMERAS CAUSAS DE SANGRADO DE TERCER TRIMESTRE
- PLACENTA PREVIA Se conoce con el nombre de PP la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. Para aceptar el término clínico se exige, además, que la paciente tenga hemorragia genital. Existen cuatro tipos de PP: 1. PP oclusiva total (o completa): cubre el OCI 2.PP oclusiva parcial: cubre parte del OCI. 3. PP marginal: el borde placentario llega justamente al OCI, sin rebasarlo. 4. PP lateral: está implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar al OCI, pero muy cerca de éste. Existen evidencias de la baja frecuencia con la que persiste la PP cuando se ha identificado ecográficamente antes de las 30 semanas, esto es debido a que la placenta puede cambiar su situación respecto al OCI durante el embarazo (“migración placentaria”), por lo que el diagnóstico a edades tempranas no tiene valor definitivo.
- DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Se trata de la separación de la placenta de su inserción decidual, previa al nacimiento del feto. Puede darse durante todo el período de viabilidad fetal. La causa primaria del desprendimiento se desconoce. Existen una serie de condiciones o trastornos asociados, los más frecuentes se exponen a continuación: 1. Edad avanzada de la madre y multiparidad. 2.Carencias nutritivas: ácido fólico, vitamina A, anemia. 3. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías, hipertensión arterial, preeclampsia. 4. Traumatismos externos: accidentes de tráfico, caídas. 5. Iatrogenia: versión externa, administración errónea de ciertas sustancias, pruebas de estrés. 6. Tabaco, alcohol, cocaína. 7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario). 8. Brusca descompresión uterina al evacuar un hidramnios. 9. Cordón umbilical corto. Hipofibrinogenemia congénita. 11. Síndrome supino-hipotensivo.
Una hemorragia en la decidua basal provoca la formación de un hematoma, que comprime la placenta y sus vasos y produce necrosis isquémica. Esta zona puede verse, una vez concluido el parto, como un coágulo organizado situado en una depresión cóncava en la cara materna de la placenta. Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar, a través de las membranas, al líquido amniótico, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el orificio cervical externo y el exterior. Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire), y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna y provocar una coagulación intravascular diseminada (CID). Por lo tanto, la cantidad de sangre que sale al exterior a través del orificio cervical no es fiel reflejo de la pérdida hemática total, pues se acumula en otros espacios anatómicos
DIAGNÓSTICO DE UNA HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE
Las características de la hemorragia, los síntomas acompañantes y la exploración nos orientarán al diagnóstico. En la exploración, confirmaremos la procedencia del sangrado mediante especuloscopia. En el tacto vaginal, en caso de PP, apreciaremos el signo del “almohadillado placentario” a través de los fondos de saco vaginales, aunque debe realizarse sólo cuando sea totalmente imprescindible y con toda la infraestructura necesaria para actuar en caso de necesidad. A la palpación del abdomen, el útero será blando en la PP y duro en el DPP, lo que impedirá la palpación de partes fetales a través de la pared abdominal.
La ecografía constituye hoy día el diagnóstico principal para la PP, con un valor predictivo positivo del 93%; sin embargo, en el DPP la ausencia de hallazgos ecográficos indicativos de desprendimiento no excluyen la presencia de éste.
- ACTITUD
Dos aspectos fundamentales deben ser evaluados rápidamente: el estado de la madre (intensidad de la hemorragia) y el estado fetal. Al ingreso se valorarán las constantes vitales: el hematócrito, la hemoglobina, bioquímica, las plaquetas y la coagulación, y se reservarán al menos 2 UI de concentrado de hematíes. Se realizará una exploración obstétrica que incluya palpación (tono uterino y capacidad de relajación), especuloscopia y ecografía para descartar PP. En las placentas oclusivas el parto vaginal es imposible, la cesárea será electiva. En las placentas no oclusivas, si se produce el encajamiento de la cabeza, ésta comprime la placenta contra la pared del útero y determina una hemostasia temporal, con lo que el parto vaginal a veces es posible.
En el caso de DPP, si el feto está vivo pero con sufrimiento, prácticamente siempre el parto será por cesárea. Si no se hace una cesárea inmediata se monitorizará para detectar evidencias de sufrimiento y extraerlo en seguida. Si el sufrimiento ha causado la muerte del feto, se prefiere el parto vaginal, excepto si la hemorragia no puede controlarse con reposición de sangre o existen otras condiciones obstétricas que impiden el parto vaginal.
COMENTARIO: La hemorragia del tercer trimestre es una patología de importancia como médicos, el saber actuar durante y después de la misma, haciendo un adecuado diagnóstico para el tratamiento y pronóstico del mismo. La ecografía es una herramienta de importancia en el servicio de urgencias que debería implementarse como una herramienta de trabajo para el médico, así sería oportuna la atención y preventivo las complicaciones.
