Utilidad del ultrasonido en el abordaje quirúrgico del hígado
El hígado es la más voluminosa de las vísceras y una de las más importantes por su actividad metabólica. Es un órgano glandular al que se adjudica funciones muy importantes, tales como la síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacenaje de vitaminas y glucógeno, además de secreción de bilis, entre otras. También es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que puedan resultar nocivas para el organismo, convirtiéndolas en inocuas.
La cirugía hepática ha tenido un desarrollo exponencial en la segunda parte del siglo XX. La descripción de la segmentación hepática hizo posible el inicio de resecciones hepáticas cada vez más regladas, hasta llegar a la práctica de un gran número de hepatectomías para la solución de problemas cada vez más complejos.
La aplicación de la ecografía a la correlación anatómica hepática por parte de los cirujanos japoneses, ha supuesto un importante y definitivo paso para la planificación de resecciones hepáticas de todo tipo.
El hígado se localiza en casi la totalidad de la región del hipocondrio derecho, el epigastrio (no sobrepasa el límite del reborde costal, salvo en un cuadro de hepatomegalia) y una porción del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la derecha de la vena cava inferior. Estas tres regiones forman parte de la región toracoabdominal, la región intermedia entre el tórax y la cavidad abdominal propiamente dicha. El hígado situado debajo del diafragma comprende tres compartimientos peritoneales, llámense: compartimiento subfrénico derecho o hepático, compartimiento subfrénico izquierdo o esplénico, y compartimiento medio o celiaco.
Su consistencia es blanda y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado, que corresponde a su superficie postero-superior).
Tiene forma que se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente.es de coloración rojo pardo su consistencia es friable y Está constituido por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson. En el adulto mide aproximadamente 26 cm (horizontal) por 15 cm (vertical) en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.
Anatómicamente está dividido en cuatro lóbulos:
- Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme;
- Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme;
- Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás;
- Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepático por delante, la vena cava por detrás.
Funcionalmente, sin embargo, el hígado tiene otra manera de dividirse, la cual es empleada con más frecuencia. La anatomía segmentaria de Couinaud se basa en segmentos portales y se está convirtiendo en la nomenclatura universal para la localización de la lesión hepática. Tiene una gran importancia funcional y patológica ya que cada uno de los 8 segmentos resultantes disponen de vascularización, drenaje biliar y linfáticos propios lo que posibilita la resección quirúrgica de uno o varios sin afectar al resto.
La cirugía hepática moderna se fundamenta en la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribución en el interior del hígado de los pedículos portales y las venas suprahepáticas (derecha, media e inferior). La proyección vertical de las venas suprahepáticas divide al hígado en cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral izquierda. Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones así definidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y cisura portal izquierda) y no se corresponden con las cisuras de la anatomía morfológica clásica. Su importancia radica en que se trata de líneas fundamentales para la penetración en el interior del parénquima durante una resección reglada.
Si se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la bifurcación portal, se observa cómo las cuatro secciones antes definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la base de la anatomía funcional hepática.
Cada segmento recibe una rama de la tríada portal independiente formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por una vaina de tejido conectivo, prolongación de la cápsula de Glisson que rodea al hígado, de ahí la denominación de pedículo glissoniano. La tríada portal derecha se bifurca en una rama anterior y otra posterior (sectores anterior y posterior derechos), cada una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama superior y otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedículo izquierdo se divide en tres ramas (una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4). El segmento 1 se halla por detrás del hilio hepático, entre las venas porta y cava inferior y recibe vascularización tanto del hígado derecho como del izquierdo.
Desde el punto de vista anatómico se han descrito tres porciones: a) lóbulo caudado (lóbulo de Spiegel) a la izquierda de la vena porta; b) proceso caudado-porción entre la vena cava y vena porta; y c) porción paracaval localizada en su porción más craneal cerca de las venas suprahepáticas (que se reconoce como segmento 9).
En el año 2000, el Comité Científico de la Asociación Internacional Hepato-Bilio-Pancreática (IHPBA), aprobó unánimemente una nueva terminología, elaborada por un grupo de expertos mundiales, para poner fin a la confusión entre los términos franceses y anglosajones, tanto referentes a la anatomía como a los tipos de resecciones hepáticas. Esta nueva clasificación se conoce como clasificación de Brisbane. En ella se describen los tipos de resección hepática que se pueden realizar.
Dado que los grandes vasos intrahepáticos no son visibles a simple vista, la ecografía intraoperatoria se ha convertido en una herramienta imprescindible en la cirugía hepática moderna. Permite no sólo identificar el número y la localización exacta de las lesiones intrahepáticas, sino también su relación con las estructuras vasculares.
La trasductor de exploración (sonda lineal) se aplica directamente sobre el hígado, lo que permite utilizar ultrasonidos de alta frecuencia (5 – 7,5 MHz) para obtener una imagen de mayor resolución, aunque tenga una menor penetración. La ecografía es una exploración en dos dimensiones, por lo que el cirujano debe reconocer la tercera dimensión del espacio moviendo el transductor.
La base de esta exploración es la segmentación anatómica de Couinaud descrita anteriormente y la sistemática es la siguiente:
Vena cava inferior y venas suprahepáticas: colocando el transductor en la cara anterior hepática (sobre el segmento 4) y orientándolo hacia la región craneal, es posible observar las venas suprahepáticas en su desembocadura en la cava inferior. De este modo se delimitan los segmentos 7, 8, 4 y 2
– Vena porta izquierda: desplazando ligeramente el transductor a la izquierda y deslizándolo hacia su porción caudal, es posible localizar la vena porta izquierda. La vaina glissoniana que envuelve la tríada portal produce un refuerzo hiperecogénico que permite diferenciarla de las venas suprahepáticas. Se estudian así los segmentos 1, 2, 3 y 4 y sus pedículos, que proceden de la porta izquierda. Entre los segmentos 3 y 4 puede apreciarse el proceso de Retzius, donde desemboca la vena umbilical, aunque sólo es visible en casos de repermeabilización secundaria a la presencia de hipertensión portal.
– Bifurcación portal: se identifica al desplazar el transductor hacia la derecha. Puede observarse la arteria hepática derecha cruzando la rama portal. La bifurcación biliar se sitúa anterior a la bifurcación portal, pero suele ser difícil de apreciar si no está dilatada. Todo el hígado que se sitúa entre las venas cava y porta corresponde al segmento 1.
– Porta derecha: hacia la derecha puede delimitarse la bifurcación de la vena porta derecha en una rama anterior (segmentos 5 y 8) y una rama posterior (segmentos 6 y 7). Entre ambas discurre la vena suprahepática derecha A este nivel puede identificarse una variante anatómica como es la presencia de una vena suprahepática derecha inferior que desemboque en la cava, lo que permitiría una resección de los segmentos 7 y 8, preservando un drenaje independiente de los segmentos inferiores del hígado derecho, 5 y 6.
Finalmente, la exploración se completa practicando una ecografía de barrido siguiendo de arriba abajo los cuatro sectores hepáticos delimitados por las tres venas suprahepáticas
Los grandes avances tecnológicos y los conocimientos de la anatomía y fisiología hepática han permitido mejorar de forma importante los resultados de las resecciones hepáticas. Una parte importante de estos conocimientos han sido debidos al desarrollo del trasplante de hígado.
Sin embargo el hecho más relevante ha sido la introducción de la ecografía transoperatoria, realizada e interpretada por el propio cirujano que permite conocer en el mismo quirófano la anatomía hepática del caso concreto, localizar la lesión, establecer las relaciones con los vasos, conocer márgenes de resección, realizar punciones dirigidas, etc.; datos imprescindibles para una correcta planificación de la resección.
