Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
Una gran cantidad de consultas en la medicina de primer contacto son los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y en gran medida acompañados de sus complicaciones principales; este articulo nos habla de la importancia en la prevención de una nefropatía diabética con el inicio temprano de un tratamiento adecuado y seguimiento esquematizado de todos estos pacientes. La gran mayoría de los pacientes ya presentan un grado variable de proteinuria al momento del diagnostico debido a que la enfermedad se instala muchos años previos al comienzo de los síntomas sugestivos y los cambios básicos en la química clínica.
La DM2 combinada con la hipertensión arterial (HAS) son las principales causas de la nefropatía diabética, contando con algunos otros factores pre disponentes independientes de la segunda la nefropatía diabética progresara en la gran mayoría de los pacientes hacia un decremento inevitable de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG).
Debido a que la ecografía dúplex es un estudio no invasivo, realizado en tiempo real y de un costo no excesivo resulta de gran utilidad para la evaluación de la nefropatía diabética mediante la visualización de la morfología renal, la medición de la estenosis de las arterias aledañas y la medición de las resistencias vasculares en el parénquima renal. De acuerdo con el artículo en Índice de Resistencia (IR) es una medida efectiva para la valoración de la nefropatía diabética independientemente de los valores de albuminuria presentes al momento del estudio. El objetivo de este estudio es evaluar la relación del volumen renal y el flujo sanguíneo del mismo en pacientes diabéticos sin la presencia de estenosis contra los controles de pacientes sanos.
Se estudiaron un total de 92 pacientes diabéticos de más de un año de evolución de su enfermedad, en algunos casos con patologías agregadas como hipertensión arterial y sobrepeso/obesidad sin rebasar un IMC de 40kg/m2 debido a las dificultades técnicas que representan para un adecuado control ultrasonográfico. Todos los pacientes en tratamiento por parte de la consulta externa, 49 de ellos con una adecuada TFG y 43 con una TFG entre 60-90ml/min/1.73m2. El grupo control representado por 73 pacientes con hipertensión arterial, empleados del mismo hospital en donde se llevó a cabo el estudio.
A todos pacientes se les realizó una historia clínica detallada y enfocada principalmente a los hábitos nocivos para la salud y el tipo de control farmacológico que se lleva a cabo en cada uno de ellos, con principal atención a la dosis farmacológica y el buen apego al tratamiento. Se les tomaron muestras de orina para un EGO convencional y estudio de creatinina y albumina en el mismo; muestras de sangre para la evaluación de una química clínica adecuada que incluyera perfil lipídico y hemoglobina glucosilada, entre otras.
El estudio ecográfico realizado a todos los pacientes se efectuó por medio de dos Ecografistas con más de 10 años de experiencia en el estudio convencional y Doppler; ninguno de ellos estaba consciente de los pacientes abordados para este estudio ni sus valores de los laboratorios. Todos los rastreos realizados a los pacientes fueron después de un ayuno prolongado y con las técnicas habituales para la reducción del gas intestinal. El estudio en modo B evaluó la morfología y el volumen renal mediante el método elipsoidal. El estudio Doppler sirvió para la evaluación de la estenosis renal, el tipo de flujo, la velocidad del mismo y el IR para todos los pacientes.
En un paciente los resultados del estudio Doppler fueron inciertos sin poderse identificar adecuadamente el flujo de la arteria renal. En dos más se detecto mediante otros estudios de imagen la presencia de una estenosis severa de la arteria renal. Estos pacientes se excluyeron de la población en estudio por no contar con los criterios de inclusión para el mismo.
Ningún paciente de ambos grupos resulto con una diferencia mayor del IR del 5% entre ambos riñones. Para el grupo de pacientes diabéticos la medición del área renal, el volumen renal y el IR resultaron considerablemente dispares del
México Distrito Federal sábado a 20 días del mes de Junio del año 2015
Oscar Retama Baldivia
Escuela Superior de Medicina IPN
13 Diplomado de Ultrasonografía
grupo control. La comparación de estos resultados en el grupo de diabéticos en base a los valores de albuminuria se vio notablemente aumentada para los pacientes con macroalbuminuria. Los pacientes en el rango de macroalbuminuria mostraron un incremento significativo del IR en comparación con todos los demás. En los pacientes con valores de albuminuria normales se vio un incremento notable del volumen renal en comparación con el grupo control y aquellos con macroalbuminuria, no así en el grupo de microalbuminuria.
La razón para que se evidenciara un aumento significativo del área renal en los pacientes con micro o normoalbuminuria es que estos pacientes se encuentran en una etapa inicial de la enfermedad con cambios anatómicos y funcionales capaces de mantener una adecuada TFG sin mostrar sintomatología aparente o algún otro patrón por medio de laboratorio; estos pacientes aun se encuentran en una etapa reversible del daño renal y que se puede evitar su progresión mediante un apego farmacológico adecuado, cambios en el estilo de vida del paciente y hábitos alimenticios y el inicio temprano de fármacos nefroprotectores; si no se realizan estas modificaciones al estilo de vida del paciente, los mecanismos defensivos del riñón se ven superados y limitados por lo que el paciente evoluciona un cuadro de insuficiencia renal irreversible mostrando cambios considerables en la analítica clínica y en el cuadro clínico del paciente. Por medio de estudio ecográfico se pudo evidenciar estos cambios morfológicos en etapas tempranas de enfermedad cuando los laboratoriales aun se encuentran en valores normales.
Al contrario de lo sucedido con la morfología renal; el IR resultó demasiado elevado en los pacientes con una macroalbuminuria documentada en comparación con los demás grupos, esto se debe principalmente a que los pacientes con una nefropatía en etapas tempranas cuentan con un daño glomerular localizado y no afecta considerablemente el flujo sanguíneo, por el contrario, cuando se instala una nefropatía avanzada, los cambios histológicos irreversibles ya que cuentan con fibrosis, necrosis y esclerosis en todo el parénquima renal y de esta forma se afecta mayormente el flujo sanguíneo documentado ecográficamente por el aumento del IR.
La nefropatía diabética es una complicación crónica, progresiva e irreversible que se instaurara en todos los pacientes diabéticos en alguna etapa de su evolución si es que no fallecen antes por alguna otra complicación. Exceptuando a la biopsia renal, que no se efectúa a todos ya que es un método invasivo y costoso, no se cuenta con un método clínico de laboratorio para poder evaluar una nefropatía en etapas muy tempranas. Este artículo resulta de utilidad para poder diagnosticar a pacientes con nefropatía de reciente inicio y poder así comenzar un protocolo nefroprotector para evitar la progresión de la misma, o en su defecto, poder evaluar el grado de nefropatía y pronostico en los pacientes que ya tienen alteraciones irreversibles en su historia natural de la enfermedad.
