INTRODUCCIÓN:

La glándula prostática representa el órgano  con mayor tendencia a padecer trastornos patológicos en el varón por encima de los 60 años de edad. Las patologías que generalmente afecta la próstata son tres entidades que se  clasifican en benignas y maligna. Las entidades  patológicas  benignas que afecta la próstata son  : la prostatitis y  la hiperplasia benigna de próstata; y la entidad patológica  maligna es  el cáncer de próstata. De las cuales se considera al cáncer de próstata  como la segunda causa de muerte en hombre a nivel mundial .

En cuanto a la entidades benigna se considera a la hipertrofia prostática como el motivo más común de consulta médica en hombres arriba de los 40 años, teniendo una incidencia  de aproximadamente del 30 al 40 % de  probabilidades de ser operado de  la próstata por esa causa. y de las entidades malignas  el cáncer de próstata  representa la segunda causa de muerte por cáncer  en el hombre  . Por lo que las patología prostáticas representa un verdadero problema de salud cuya morbi – mortalidad se puede prevenir   disminuyendo  la incidencia, promover la detección temprana y mejorar el tratamiento. En la actualidad  La ecosonografía prostática endorectal está considerado uno de los procedimientos que han llevado a la urología mundial a un sitial de excelencia en la detección del cáncer prostático en unión estrecha con la determinación del antígeno prostático específico en todas sus variantes . Por lo que es de gran importancia conocer de la anatomía , morfología y principios básico de la ultrasonografía para su aplicación como herramienta diagnostica .

 

ESTRUCTURAS Y PATOLOGÍAS  PROSTATICA

La próstata es  un órgano interno que se encuentra en la pelvis situado detrás del pubis, delante del recto e inmediatamente por debajo de la vejiga de la orina. Envuelve y rodea la primera porción de la uretra (conducto que transporta la orina desde la vejiga al exterior), atravesándola en toda su longitud (uretra prostática). Se relaciona íntimamente con otras estructuras del aparato reproductor como son los conductos deferentes y las vesículas seminales. Los conductos deferentes son unos tubos finos que van desde cada uno de los testículos hasta la uretra prostática. Se encargan del transporte de los espermatozoides. Las vesículas seminales son unas estructuras con forma de saco que están por encima de la próstata y detrás de la vejiga. su tamaño varia con la edad , se aceptan como normales unas dimensiones de 4 cm. de largo por 3 cm. de ancho. Clásicamente se ha dicho que tiene forma de castaña. Posee una fina envoltura que se conoce como cápsula prostática que define su límite. Contiene células que producen parte del líquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. El tejido glandular de la próstata está distribuido en tres zonas histológicamente definidas, inmersas en varias capas musculares, con escasa presencia de tejido conectivo y que conforman tres lóbulos: dos laterales y uno medio que facilitan un mejor conocimiento de las enfermedades de esta glándula. Las zonas más importantes son la zona central y la periférica

El modelo anatómico que actualmente se acepta, distingue cuatro zonas en la próstata las cuales son : la zona anterior o estroma fibromuscular, de naturaleza fibromuscular, una lámina gruesa  de tejido conectivo y muscular compacto cubre toda la superficie anterior de la próstata, rodeando la uretra proximal a nivel de cuello vesical, donde se une con el esfínter interno y el músculo detrusor en el cual se origina. zona periférica de origen endodérmico, es la región anatómica más grande de la próstata glandular, contiene el 75 % de dicho tejido y casi todos los carcinomas de próstata se originan en esta zona.  y la zona central es la más pequeña de las regiones de la próstata glandular, representa entre el 20-25% de su masa y es atravesada por los conductos eyaculadores. Resulta afectada por un 10 % de los adenocarcinoma.

REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO PROSTÁTICO:

Existe un número considerable de hormonas y factores que influyen en el crecimiento prostático. Entre estos podemos mencionar los factores endocrinos (andrógenos, estrógenos, prolactina, insulina, etc.); señales neuroendocrinas (serotonina, norepinefrina); factores paracrinos (factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento epidérmico (EGF), autocrinos (factor de motilidad autocrino) e intracrinos, así como factores de la matriz extracelular, los que establecen contacto directo con la membrana basal a través de integrinas y moléculas de adhesión como los glicosaminoglicanos.

FUNCIONES DE LA PRÓSTATA:

Tiene como función ayudar al control urinario mediante la presión directa contra la parte de la uretra que rodea. Produce una secreción líquida (líquido prostático) que forma parte del semen. Esta secreción prostática contiene sustancias que proporcionan junto con el semen, nutrientes y un medio adecuado para la supervivencia de los espermatozoides. además participa en la secreción de hormonas como  la testosterona y la dihidrotestosterona.

PATOLOGÍAS DE LA PRÓSTATA:

Fundamentalmente son tres los procesos patológicos que pueden ser desarrollados en la próstata . las  cuales la clasificamos en patología benignas y patología maligna las cuales son :

1. Patologías benignas: Prostatitis y Hiperplasia benigna de próstata
2. Patología maligna:Cáncer de próstata.

PROSTATITIS :  Es proceso inflamatorio de la próstata segundario en la mayoría de veces a un proceso infeccioso . Es un proceso benigno que afecta a un 25% de los hombres jóvenes y en edad media  que se presenta generalmente con síntomas urinarios y con afección de la micción .

Se clasifica  en: Categoría I: Prostatitis Bacteriana Aguda. Categoría II: Prostatitis Bacteriana Crónica.Categoría III: Prostatitis no bacterianas inflamatorias y no inflamatorias. y en Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asintomática.

HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA: es un patología que cursa con un aumento del tamaño de la glándula que ocasiona grados variables de obstrucción en la evacuación de la vejiga . generalmente se presenta en hombres con edades avanzadas y se considera  la segunda causa de ingreso   y la primera causa de consulta en los servicios de urología .  Esta enfermedad cursa con incremento global y rápido del volumen debido a un aumento de las células del tejido fibromuscular y glandular, tanto en la zona periuretral como transicional  lo que ocasiona  obstrucción  y sintomatología urinaria relacionado con la micción. En cuanto a su etiología se cree que se debe a estimulación hormonal  referente principalmente  debido a los cambios hormonales anatómico fisiológico con la edad que puede estimular un aumento del volumen prostático es causado por hiperplasia celular y apoptósis reducida. Se ha demostrado la expresión de péptidos regulatorios del crecimiento prostático. La estimulación androgénica es vital en la generación de hiperplasia del tejido glandular y estromal de la próstata.  Generalmente esta aparecer en varones de 40 años, clínicamente se suele manifestar a partir de los 60 años. Por esto algunos autores consideran la edad como un factor  importante en la génesis de la enfermedad. Con el envejecimiento se produce una serie de cambios morfológicos a nivel de la zona cervical de la vejiga  en su unión con la uretra y la próstata, pudiendo comprimir ésta a partir del lóbulo medio, elevando la zona cervical, variando su eje y favoreciendo la obstrucción.

EL CÁNCER DE PRÓSTATA:  Es muy común en los hombres. Estudios corroboran la presencia del mismo en hombres de edad avanzada mediante una biopsia de próstata. En la mayoría de los hombres evoluciona paulatinamente (mueren por causas naturales muchos años después) sin que el cáncer les afecte la calidad de vida. En unos pocos casos el cáncer es agresivo. Los tratamientos varían según el estadio de la neoplasia, variando desde la cirugía y radioterapia con fines curativos hasta tratamientos paliativos con hormonoterapia y quimioterapia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS .

Todas las patologías prostática se manifiestan  con alteración de la micción, los cuales incluían tanto las alteraciones del chorro de la orina, poliaquiuria nocturna, retención de orina e incontinencia de orina por rebosamiento. En la actualidad, a la luz de los nuevos estudios, los síntomas se clasifican de forma distinta; estos se subdividen en síntomas irritativos y obstructivos. La sintomatología según sean sus características “irritativas” (componente dinámico) u “obstructivas” (componente estático) dirigirá la aplicación específica e individualizada de uno u otro tratamiento farmacológico (alfa bloqueadores o terapia hormonal) con el fin de mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente.

EVALUACIÓN MÉDICA DE LA PATOLOGÍA PROSTÁTICA  .

El examen físico de la glándula se realiza por el tacto rectal, estudio de extrema importancia para investigar otras entidades prostáticas que pueden producir los mismos síntomas por obstrucción infravesical, mediante este examen precisamos la técnica quirúrgica que se deberá utiliza. Actualmente la uroflujometría está considerada como un instrumento diagnóstico fundamental para evaluar el grado de obstrucción infravesical en el paciente llamado prostático estándar. Otro método muy utilizado es la medición de residuo vesical posmiccional por ultrasonido abdominal. Adema el diagnóstico clínico debe incluir los siguientes parámetros de evaluación: El índice Internacional Prostate Symptoms Score (IPSS) es a menudo el más recomendado y consiste en ocho preguntas, siete de las cuales exploran los síntomas urinarios y una de ellas investiga la calidad de vida. El examen rectal digital,  La determinación de antígeno prostático específico (PSA), La determinación de creatinina urinaria . La urografía, la uretografía retrógrada, la ureterocitoscopía y el estudio urodinámico son técnicas que el especialista aplicará en casos definidos con criterios específicos (hematuria, Infecciones urinarias repetidas, insuficiencia renal, litiasis vesical). Si no se dan estas condiciones, no se recomiendan estudios de imagen porque el 75% de los mismos es normal. Actualmente se está utilizando como auxiliar diagnostico la ultrasonografía por vía rectal para la evaluación prostática .

ULTRASONOGRAFÍA POR VÍA RECTAL:

Es la prueba imageneológica óptima para el estudio de la próstata; es un procedimiento simple, que permite una excelente visualización de la glándula prostática.  Puede identificar lesiones sospechosas en la próstata que no son palpables. Actualmente se puede considera la ecografía  como la técnica de evaluación  inicial en estudio del paciente que consulta por síndrome de prostatismo. Pues permite la identificacion  de la totalidad de las anomalías morfológicas inducidas por la

Hiperplasia prostática tanto en el tracto urinario superior como en el  inferior, aunque la visualización del primero también se ha considerado opcional; en nuestra opinión, la ecografía integral del aparato urinario es un método muy económico y no invasivo cuya realización es aconsejable de forma sistemática, al menos en la evaluación inicia. La ecografía permite objetivar con facilidad la respuesta morfológica tanto al tratamiento médico como al instrumental o quirúrgico, además nos permite evaluar complicaciones obstructivas significativas , y por medio de ella  precisar en muchas ocasiones una actitud quirúrgica o instrumental alternativa, siendo la flujometría un valioso complemento en la valoración inicial y el seguimiento.

En la próstata se pueden distinguir varias zonas, pero las más importantes ecográficamente son: Estroma fibromuscular; se extiende posterolateralmente y forma la cápsula.La zona transicional, próxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral. Es asiento de la hiperplasia de próstata.La zona central, que rodea a la zona de transición. La zona periférica o marginal, que es donde se suele localizar el cáncer, ocupa el 75% del volumen total.

INDICACIONES PARA REALIZACIÓN DE ULTRASONOGRAFÍA POR VÍA RECTAL PARA LA EVALUACIÓN DE PACIENTE CON PATOLOGÍA PROSTÁTICA.

La comprobación que cerca del 70 al 75% de los estudios de imagen que se practican en pacientes con hipertrofia prostática benigna (HPB) son completamente normales ha hecho que la visualización del aparato urinario no se recomiende de forma sistemática en ellos, pudiendo reservarse ante los siguientes signos: hematuria, infección urinaria,  insuficiencia renal, litiasis y cirugía previa del aparato Urinario. Por otra parte se ha estimado que en el 10 al 25% de los pacientes con resultados anormales en los estudios se producirá un cambio en la pauta terapéutica, lo que justificaría su realización

OTRAS INDICACIONES :

1. Pacientes con tacto digital prostático sospechoso de cáncer (dureza importante, nódulos duros, o próstata con alternancia de consistencia en la extensión de la glándula prostática, o próstata fija a estructuras cercanas. )
2. Pacientes que tengan alteraciones bioquímicas de la pesquisa de cáncer prostático (antígeno prostático específico) en todas sus modalidades o inclusive en casos donde los índices oncológicos realizados con la ayuda de la ecosonografía prostática (PSAd ZT o PSAd) con o sin alteraciones en el tacto digital prostático.
3. Para precisar el estadiamiento, sobre todo local-regional.
4. Como guía de biopsias dirigidas ecográficamente
5. En programas de tamizaje poblacional para cáncer prostático, lo cual es de gran importancia sobre todo en pacientes de alto riesgo.
6. Como parte del seguimiento de los pacientes tratados con cualquier modalidad de tratamiento para cáncer prostático.
7. Para precisar la eficacia de la salida vesical en un paciente en su periodo pre-tratamiento con cualquier terapia y posteriormente, ya que no debemos olvidar que la dinámica miccionales acompaña y muchas veces agrava los casos de crecimiento prostático benigno, cáncer prostático y síndromes de prostatitis
8. En poblaciones de alto riesgo (raza negra, antecedentes de padres, abuelos paternos o tíos paternos con cáncer prostático), con o sin hallazgos positivos tanto en el examen del tacto prostático y con o sin hallazgos anormales en lo marcadores tumorales.
9. Para la determinación de índices tumorales ecográficos densidad de PSA (PSAd), densidad de PSA en la zona de transición (PSAdZT) que en nuestra casuística han determinado la realización de biopsias prostáticas y con ello el diagnóstico de cáncer prostático, cuando todos los otros indicios podían indicar lo contrario.
10. Para determinar la utilidad o no de una cirugía radical prostática posible

COMENTARIO:

Por lo leído en los articulo científicos investigado y la documentación presentados , Puedo comentar que las patología prostática conforman un grupo de entidades cuya incidencia es muy alta a nivel mundial  . Conformando las primeras causa de muerte en el hombres por cáncer. Por lo que es de gran importancia conocer  de la fisiopatología, morfología, sintomatología e incluso de nuevas alternativas diagnósticas y  terapéuticas en los pacientes con enfermedades prostáticas . Además es importante reconocer la importancia la ultrasonografía por vía rectal como una herramienta diagnostica  óptima para el estudio de la próstata; es un procedimiento simple, que permite una excelente visualización de la glándula prostática que  permite identificar lesiones sospechosas en la próstata que no son palpables y al mismo tiempo la toma de biopsia más específicas.

CONCLUSIONES:

• Debe existir un protocolo de la evaluación médica  estandarizado para la exploración anual de la próstata en todo hombre arriba de los 40 años para detención y tratamiento oportunos de las lesiones prostáticas la cual debe incluir la evaluación rectal, toma de prueba serológica como los antígenos prostáticos y la ultrasonografía por vía rectal.
• La ultrasonografía por vía rectal  debe ser una herramienta diagnostica de primera línea para la evaluación de próstata .  Pues puede detectar algún crecimiento anormal o determinar posibles causas de infertilidad o disfunción eréctil.  y  puede ser una alternativa para los pacientes que por cuestiones culturales se resiste a una evaluación médica habitual  si se acompaña con la toma de los antígenos prostáticos específicos.
• la eficacia del diagnóstico  de las patologías prostáticas ,no solo depende de la ultrasonografía y de la disponibilidad de un instrumental apropiado, sino en el  poder de combinar la instrumentación apropiada, con la pericia técnica y una buena historia clínica y examen físico.

 

Artículo escrito por la Dra Ana Coralia Quintanilla

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