La identificación y el diagnóstico Oportuno del hidrocolecisto
Anatómicamente, las dimensiones de la vesícula biliar, señalan que su tamaño normal varía de entre 7-11 cm de longitud y de 1.5- 4 cm de diámetro, con un grosor de la pared de 0.3 cm. El volumen de la vesícula biliar humana varía de los 8 a los 50 mL, en condiciones normales. Sin embargo en el libro base de la radiología del Dr. Rumack, se hace referencia a que cundo esta supera los 5 cm y tiene perdida de su anatomía se presenta un fenómeno conocido como hidrops vesicular, aunque no se ahonda más en el tema. En las guía de práctica clínica para evaluación de la colecistitis y colelitiasis esta situación aparece referida como una complicación de la colecistitis aguda. Aunque en nuestra experiencia la vesícula biliar con un ayuno superior a las 6 horas debe alcanzar una dimensión máxima de 7 cm y ello considerando la talla y la complexión del paciente así como la disposición y topografía de la vesícula biliar que pudiesen condicionar variaciones en su medición. Sin embargo, en toda vesícula que se aprecie por imagen que supera estas dimensiones es importante hacerle un estudio y tomarlo en cuenta.
Por tanto el hidrops vesicular o la hidropesía, situación a la que nos referiremos como hidrocolecisto, es una complicación de la obstrucción del cístico por un cálculo. En nuestra experiencia se define como una vesícula biliar sobredistendida por una sustancia mucoide incolora, secretada por las glándulas del cuello, es una distensión anormal de la vesícula biliar secundaria a una infección intraluminal.
La presentación clínica del hidrocolecisto que sólo se produce en el 5-15% de todos los casos de colecistitis aguda es con hipersensibilidad y dolor en el hipocondrio derecho, síndrome febril con escalofríos, náuseas, vómito, y masa palpable ya que es factible el que la vesícula biliar sea palpable en el hipocondrio derecho. Afecta por igual hombres y mujeres, más frecuentemente posterior a los 65 años. Para el artículo se realizó un estudio cuyo objetivo primordial era la identificación de los factores para la identificación oportuna y con esto brindar un diagnóstico certero y eficaz al paciete para disminuir la morbimortalidad para este padecimiento.
Para esto se tomó una serie de pacientes que ingresaron al Hospital Central Militar con diversos diagnósticos clínicos, en un periodo de 1 año 9 meses (1 de enero del 2012 a 31 de septiembre del 2013) y que en forma incidental se les demostró hidrocolecisto. Los estudios se realizaron en equipo de ultrasonido y en equipos de tomografía 16 y de 64 detectores, con protocolo abdomino-pélvico en fase simple y con contrastes oral e intravenosofase venoso portal.
Se tomaron 50 pacientes, hospitalizados, en los que se identificó al hidrocolecisto y en los que el síntoma cardinal que motivó la consulta médica fue el síndrome doloroso abdominal agudo. Dicho número de pacientes incluyo 22 varones (44%) y 28 mujeres (56%) con rangos de edad de 15 a 89 años, con moda de 66 años y media de 58 años, con promedio de 61.3 años. En base a la sospecha clínica señalada se realizaron estudios de ultrasonido en 6 pacientes (12%), ultrasonido, tomografía y colangiorresonancia magnética en 3 pacientes (6%), ultrasonido y colangiorresonancia magnética en 2 pacientes (4%), tomografía y colangiorresonancia magnética en 1 paciente (2%), y solo tomografía en 38 pacientes (76%). Así, en la totalidad de los pacientes se identificó al hidrocolecisto como posible explicación del cuadro doloroso. Las características por imagen conocidas del hidrocolecisto permitieron establecer con precisión el diagnóstico, lo que condiciono decisiones médicas acordes, resultando en que no se realizara ninguna intervención quirúrgica precipitada, una vez identificado el origen del síndrome doloroso abdominal agudo y con la búsqueda e identificación del sitio de obstrucción.
Así mismo, si bien en la gran mayoría de los pacientes presentados (40 [80%]) la identificación de la afección litiásica biliar obstructiva o afección alitiásica biliar representaron el principal hallazgo asociado con hidrolecolecisto y ello motivo una toma de decisiones multidisciplinaria, la identificación de patología neoplásica obstructiva también representó un hallazgo asociado con hidrolecolecisto en 6 pacientes (12%).
En 20 pacientes (40%), que fueron la mayoría de los pacientes presentados, el hallazgo de hidrocolecisto con engrosamiento de la pared, sin colelitiasis, motivó el diagnóstico por imagen y subsiguiente clínico de colecistitis aguda alitiásica o de colecistitis crónica alitiásica agudizada. En 17 pacientes (34%) la sospecha clínica de afección litiásica obstructiva fue corroborada por la identificación de litiasis única en 7 pacientes (14%) y múltiple en 10 pacientes (20%), lo que motivó el diagnóstico por imagen y subsiguiente clínico de colecistitis aguda litiásica o de colecistitis crónica litiásica agudizada. Cuadro 2b.
Se utilizaron diferentes métodos de imagen para evaluar la vesícula biliar; sin embrago haciendo énfasis en el ultrasonido se obtuvo que mediante este estudio de la vesícula biliar y la vía biliar es la primera imagen diagnóstica para abordar al paciente con dolor agudo del cuadrante superior derecho. Es sensible y específica para demostrar cálculos, dilatación de la vía biliar y los hallazgos que sugieren enfermedad inflamatoria aguda. Posee una certeza diagnóstica superior a 95%, con sensibilidad y especificidad que superan esa el diagnóstico con un alto grado de certeza. En pacientes con colecistitis aguda alitiásica los hallazgos son inespecíficos debiendo orientar búsqueda para definir a la vesícula biliar con una distensión anormal, de paredes que pueden estar engrosadas y sin imágenes ecogénicas características de litos en su interior. Todo ello es factible de ser evidenciado por el ultrasonido facilitando la identificación temprana del proceso, para establecer el manejo adecuado y evitar complicaciones.
No hay ningún criterio ultrasonográfico directo de colecistitis aguda, pero hay 3 signos indirectos importantes que, correlacionados con la clínica y los datos de laboratorio, permiten establecer el diagnóstico. Los cálculos son el principal factor etiológico y su detección es indispensable. El signo más constante en la colecistitis aguda (aparece en 60-80% de los pacientes) es el dolor en la zona supravesicular que se desencadena con la presión superficial del transductor (signo de “Murphy ultrasonográfico”). Otro hallazgo es el engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno. En el hidrocolecisto la pared vesicular puede ser normal o superior a los 0.3 cm de espesor, con interior anecoico y con o sin líquido perivesicular.
Por lo tanto la patología litiásica biliar continúa siendo muy común en nuestro país. Hoy por hoy el ultrasonido continúa siendo el método de imagen ideal para la evaluación de la patología vesicular y de la vía biliar; es el método de elección para el diagnóstico de todas las enfermedades biliares. Es sensible y específico para demostrar cálculos, dilatación de la vía biliar y los hallazgos que sugieren enfermedad inflamatoria aguda. Sin embrago en este estudio realizado en el Hospital Central Militar la tomografía fue el método de estudio por imagen de elección en un 84% y que con la búsqueda intencionada de los hallazgos del hidrocolecisto estableció las posibilidades diagnósticas ya señaladas.
Artículo escrito por la Dra. Lucero Barrientos Pedraza
